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Endocardite droite chez les utilisateurs de drogues injectables: examen des mécanismes proposés de la pathogénie

L’endocardite infectieuse des valvules cardiaques droites survient couramment chez les utilisateurs de drogues injectables Bien que diverses hypothèses aient été avancées pour expliquer cette observation clinique, aucune hypothèse n’est adéquate Dans cet article, des données scientifiques, cliniques et microbiologiques de base sur ce sujet sont présentés Il est évident qu’aucun mécanisme clair et unificateur n’émerge pour expliquer la prédilection clinique bien documentée pour l’infection des valves cardiaques droites dans cette population. Une étude plus approfondie de ce sujet utilisant de grands registres cliniques internationaux pourrait aider à clarifier davantage les choses.

Il a été bien établi que l’endocardite infectieuse dans la population générale survient le plus souvent sur le côté gauche du cœur, touchant les valves mitrale ou aortique. On pense que cette prédilection est liée aux facteurs suivants: les pressions relativement plus élevées sur le côté gauche du cœur qui produit un écoulement plus turbulent à travers les valves mitrale et aortique, les prédisposant aux lésions endothéliales; la teneur en oxygène relativement plus élevée de la circulation du côté gauche, qui favorise davantage la croissance bactérienne; et les lésions congénitales et acquises épidémiologiquement les plus communes des valves cardiaques gauches. Inversement, l’endocardite droite ne représente que% -% des cas d’endocardite infectieuse La majorité de ces cas impliquent la valve tricuspide et se produisent chez les utilisateurs de drogues injectables. les chiffres ne sont pas connus, l’incidence globale de l’endocardite bactérienne chez les UDV est estimée à – par toxicomanes par an On a estimé que jusqu’à un pour cent des cas d’endocardite chez les UDV se trouvent du côté droit, contre seulement nonaddicts , et impliquent la valve tricuspide dans% -% des cas, les valves aortiques et mitrales en% -%, et plusieurs valves en% -% [,,,] Bien que le taux de mortalité associé à l’endocardite droite est inférieure à celle associée à l’endocardite gauche , les complications cardiopulmonaires, neurologiques, rénales, ophtalmologiques et abdominales et les complications vasculaires des extrémités peuvent causer une morbidité significative Bien que la pathogenèse de n l’endocardite liée à l’UDI a été bien définie, il n’y a pas d’explication définitive de la prévalence accrue de l’endocardite droite chez les UDI Les hypothèses proposées pour expliquer cette observation incluent les différences de valves et d’endothélium valvulaire chez les usagers de drogues, physiologiques. effets des substances injectées, différences dans les organismes infectieux et la charge bactérienne chez les UDI, et les changements immunologiques dans le tableau des UDI Dans cet article, nous explorons ces différents mécanismes proposés pour la prévalence accrue de l’endocardite droite chez les UDVI

Table View largeTélécharger slideHypothèses pour expliquer la prédilection pour l’endocardite droite chez les utilisateurs de drogues injectables IDUsTable View largeTélécharger slideHypothèses pour expliquer la prédilection pour l’endocardite droite chez les utilisateurs de drogues injectables

Pathogenèse de l’endocardite

La pathogénie de l’endocardite bactérienne a été examinée de manière exhaustive ailleurs et est résumée dans le tableau

Table View largeTélécharger slideSteps dans la pathogenèse de l’endocarditeTable View largeTélécharger slideSteps dans la pathogenèse de l’endocardite

Dommages endothéliaux chez les UDI

On a longtemps émis l’hypothèse que les UDI peuvent endommager les valves cardiaques, en particulier la valve tricuspide, par bombardement répétitif avec des particules présentes dans le matériel injecté Cannon et Cobbs décrivent le cas d’un UDI qui, à l’autopsie, a été trouvé Les granulations de talc dans le sous-endothélium de la valve tricuspide avec infection bactérienne superposée Comme le matériau est injecté par voie intraveineuse, les premières valves pour tamiser les particules se situeraient du côté droit du cœur cochléaire. La valve tricuspide fait face au bombardement le plus lourd et subit le plus de dommages endothéliaux. de causer des dommages mécaniques directs, les diluants injectés, comme indiqué par Stein, peuvent causer un vasospasme, des lésions intimales et la formation de thrombus, qui prédisposent à l’agrégation bactérienne Ainsi les diluants injectés auront un effet plus important sur les valves du côté droit. atteindre ces valves d’abord et agissent sur l’endothélium qui peut déjà être endommagé par des particules Haverkos et Lange ont suggéré que l’hypertension artérielle pulmonaire provoquée par des médicaments peut provoquer des gradients de pression et des turbulences accrus. De tels changements hémodynamiques conduiraient à un dysfonctionnement de la valve du côté droit et à des dysfonctionnements ultérieurs. L’utilisation de la cocaïne a été associée à une fréquence plus élevée d’endocardite chez les UDVI que l’utilisation d’autres médicaments tels que l’héroïne iv Ceci peut être en partie dû au vasospasme et aux lésions tissulaires résultant de l’ischémie associée à la cocaïne. De plus, la cocaïne est connue pour provoquer un thrombus éloigné du site d’injection, produisant ainsi potentiellement un nidus valvulaire pour l’adhésion bactérienne La cocaïne comme les autres substances injectées atteint le côté droit du cœur d’abord et peut être présent dans des concentrations plus élevées qui permettent gre Bien que des dommages endothéliaux préexistants soient jugés nécessaires pour la formation de la végétation, l’explication des dommages valvulaires induits par les particules ou les médicaments peut être trop simpliste. Dans une étude de Reiner et al , les héroïnomanes atteints d’endocardite à Staphylococcus aureus implication du côté droit; cependant, les toxicomanes atteints d’endocardite entérococcique avaient significativement plus de participation du côté gauche. Il n’y avait pas de différence entre les groupes de lésions cardiaques prédisposant pour expliquer la préférence gauche chez les patients endococciques endococciques Serratia marcescens a été montré pour attaquer préférentiellement le côté gauche Valves chez les UDI sans lésions cardiaques préexistantes De même, une étude de Mathew et al a montré que l’endocardite streptococcique dans un groupe d’UDI localisés à gauche soupapes, tandis que les lésions de S aureus localisées à droite soupapes Ces résultats ont été confirmés par Une étude des utilisateurs de stupéfiants à Detroit, Michigan Les femmes UDI peuvent avoir une augmentation de l’endocardite mitrale, peut-être liée à une prévalence accrue de prolapsus subclinique valvulaire mitrale Ainsi, il y a des rapports de plusieurs études dans la littérature avec des données contradictoires, indiquant que les dommages mécaniques simples de la valve tricuspide ne sont pas la seule cause de l’augmentation de l’endocardite cette table de population certes hétérogène

Tableau View largeTableau de téléchargementLégâts endothéliaux liés à l’utilisation de drogues injectablesTable View largeTableau de téléchargementLégâts endothéliaux liés à l’utilisation de drogues injectables

Relation entre l’organisme infectant et l’emplacement valvulaire

Levine et al ont proposé que les différences intrinsèques dans l’endothélium des valvules des côtés droit et gauche du cœur puissent faire adhérer certains organismes à des valves particulières. Ils postulent que les différences de formes et de tailles de bactéries peuvent rendre un organisme particulièrement sensible ou résistant aux changements dans le flux hémodynamique, entraînant des dépôts sur des valves particulières Les différences physiques entre bactéries n’expliquent pas une prédilection pour des valves spécifiques. Les patients atteints d’endocardite bactérienne, Watanakunakorn et Burkert ont observé que% des nonaddicts de leur série présentaient une endocardite à S. aureus, mais seulement% présentaient des lésions valvulaires du côté droit. Ainsi, S. aureus touchait principalement les valves gauches de cette population non addictive. ],% des UDI avaient une endocardite à S aureus, et parmi ces participants,% avaient une atteinte de la valve du côté droit. t al ont confirmé ces résultats dans leur étude où% des toxicomanes atteints d’endocardite à S aureus avaient une atteinte du côté droit, tandis que% des non-adhérents avec endocardite à S aureus avaient une atteinte du côté gauche Ce n’est donc pas l’organisme qui dicte On a suggéré que l’endocardite à S aureus gauche chez les UDI évolue principalement dans le contexte d’une lésion endocardiaque de fond appropriée, telle qu’une anomalie congénitale ou une valve prothétique Cependant, dans l’étude de Chambers Seuls% des non-adeptes avaient une maladie valvulaire sous-jacente, laissant% des non-adeptes avec une endocardite de S aureus gauche inexpliquée, le% restant avait une atteinte valvulaire droite. Comme il y avait un nombre égal d’hommes et de femmes dans les groupes de toxicomanes et de non-toxicomanes prolapsus mitral comme une explication pour la prédilection gauche n’est pas applicable Bien que presque tout micro-organisme peut causer l’endocardite, certaines espèces prédominent Ces caractéristiques comprennent la tolérance au complément [,,], la sensibilité réduite aux attaques par les anticorps , la synthèse des polysaccharides extracellulaires et la fibronectine , la production de coagulase , et les plaquettes. agrégation Cependant, aucune caractéristique microbiologique ne semble expliquer spécifiquement la fréquence accrue d’infection du côté droit chez les UDVI.

Les protéines Ligand, telles que la protéine A sur la terminaison N de la cellule bactérienne, permettent la fonction d’adhésines . La protéine A est également capable de se lier à la portion Fc de l’immunoglobuline et a donc un effet antiphagocytaire. propriétés Adhésines, ou protéines de liaison de ligand, qui se lient aux molécules de la matrice extracellulaire ont été appelés composants de surface microbiens reconnaissant les molécules de matrice adhésive MSCRAMM interactions Ligand-matrice sont considérées comme faisant partie intégrante de la capacité de coloniser un hôte On peut supposer que il y a une plus grande expression de molécules matricielles qui se lient à MSCRAMM sur les surfaces valvulaires droites chez les UDI, prédisposant ces valves à l’adhérence S aureus face à une lésion endothéliale minimale. La fibronectine sérique et le fibrinogène permettent également l’adhérence via MSCRAMM et facilitent la colonisation. connu pour enduire rapidement des surfaces étrangères telles que les cathéters , mais peut également enduire les matières particulaires Comme les particules sont injectées par voie intraveineuse, ces corps étrangers se logent d’abord sur la valve tricuspide. Des interactions MSCRAMM-fibronectine-fibrinogène-matrice extracellulaire ultérieures prédisposeraient les valves du côté droit à la colonisation. En outre, la présence de On a montré que S aureus est phagocyté par les cellules endothéliales et protégé contre les défenses de l’hôte et les antibiotiques dans l’environnement intracellulaire Invasion de la cellule endothéliale par S aureus plus loin active la cascade de coagulation extrinsèque, essentielle à la formation de la végétation, en amorçant l’expression du facteur tissulaire De même, S aureus produit de la coagulase et favorise la conversion du fibrinogène en fibrine, agissant ainsi comme procoagulant. végétation et améliore sa capacité à se propager et envahir les tissus environnants Les interactions avec le thrombus plaquettaire-fibrine de l’endothélium lésé et du MSCRAMM se produisent également De plus, de nombreuses souches staphylococciques sont résistantes aux protéines microbiennes plaquettaires Après la phagocytose des staphylocoques par l’endothélium, les cellules endothéliales produisent diverses cytokines, Les récepteurs Fc nouvellement exprimés peuvent agir comme des sites de liaison pour des immunoglobulines ou des complexes immuns Les dépôts de complexes immunitaires, à leur tour, peuvent conduire à la valvulite, La prédilection de S aureus pour le côté droit du cœur chez les UDI peut être liée à des différences d’endothélium entre les côtés droit et gauche, comme l’ont suggéré Levine et al Différentiel phagocytaire capacité, expression de molécules de surface, récepteurs, cytokines ou Comme il a été noté qu’il y a un taux élevé d’endocardite à S aureus gauche chez les non-adhérents, il peut y avoir une altération non encore identifiée de l’expression de la protéine de surface de la valve tricuspide IDUsPseudomonas aeruginosa est un autre organisme qui a été noté pour attaquer préférentiellement les valves cardiaques droites, non endommagées chez les UDI Une forte corrélation entre l’utilisation des médicaments de rue pentazocine et tripelennamine et endocardite pseudomonas a été notée Cela peut être dû à la préparation de ces médicaments, car ils sont souvent dissous dans l’eau du robinet ou de la toilette et injectés sans ébullition préalable Pseudomonas espèces sont des organismes rustiques qui peuvent survivre dans les éviers et les drains, une caractéristique qui peut expliquer cette association écrasée pentazocine et les particules de tripélennamine peuvent causer des dommages endothéliaux, permettant ainsi l’ensemencement de la valve endommagée par les espèces de Pseudomonas. , Botsford et al ont décrit une survie sélective de Pseudomonas sérotype O- après utilisation de la pentazocine et de la tripélennamine Des données préliminaires de Levine et al ont suggéré que le sérotype O de P aeruginosa adhère mieux au tissu endocardique que les autres sérotypes . En fonction de l’état d’usage de l’hôte, certains organismes infectent différents côtés du cœur La présence de particules injectées par les UDI peut faciliter les interactions MSCRAMM pour S aureus, ce qui permet une meilleure adhérence du côté droit. le contexte des IDU il y a une phagocytose différentielle de S aureus et une augmentation de l’expression des cytokines ou des molécules d’adhésion par l’endothélium du côté droit, mais il n’y a pas de données pour soutenir cette hypothèse que Pseudomonas attaque préférentiellement le côté droit chez les UDVI, mais cette préférence pour les valves du côté droit est probablement due à des lésions endothéliales latérales initiales secondaires à des particules

“Charge bactérienne” et localisation de la lésion valvulaire

Mis à part le type d’organisme responsable de l’endocardite, le degré de «charge» bactériémique est important. L’endocardite droite peut être en partie une conséquence directe des bactériémies fréquentes de haut grade associées aux UDI Le fait que la cocaïne demi-vie que l’héroïne et nécessite donc souvent des doses plus fréquentes, est associée à plus de cas d’endocardite peut être liée au fait que les injections fréquentes provoquent plus de dommages aux tissus mous et permettent plus de possibilités de bactériémie Cependant, l’association de En fait, des taux élevés de bactériémie ont également été associés à l’endocardite droite chez les non-UDI. Dans une étude portant sur des patients non ad ulcitaires atteints d’endocardite droite, une septicémie insuffisamment traitée a été trouvée. être la cause la plus commune des végétations du côté droit Plus précisément, la septicémie post-avortement, le décollement placentaire, et la septicémie génito-urinaire étaient les plus fréquents etiologica lly Pourquoi une charge bactérienne élevée serait associée à une attaque préférentielle des valves du côté droit n’est pas claire Les organismes spécifiques associés à ces épisodes d’endocardite isolée non liée à l’UDI n’ont pas été décrits.

Statut immunitaire de l’hôte et localisation de la lésion valvulaire

Chez les UDI, l’injection d’antigènes étrangers peut précipiter la production d’anticorps conduisant à un dépôt de complexe immun sur les surfaces valvulaires, qui forme une adhérence bactérienne . Les inoculations avec du sérum de cheval stérile ou des streptocoques morts peuvent causer une valvulite tricuspide, aortique ou mitrale. les lapins, qui forment une lésion vulnérable à l’ensemencement bactérien et à l’endocardite Bien que la valvulite ne se soit pas localisée spécifiquement du côté droit du cœur, on peut prédire qu’une lésion endothéliale prédisposante, comme celle qui pourrait survenir chez les UDI, pourrait Les bactériémies prolongées peuvent également produire un blocage réticulo-endothélial, prolongeant la bactériémie en inhibant la clairance des pathogènes. Une bactériémie prolongée est importante pour réensemencer et propager une végétation en développement. En dehors de la réponse immunologique normale aux antigènes injectés, il a été suggéré que les UDI ont “Dysrégulation immunologique” même quand pas le VIH Une hypergamma-globulinémie, des taux élevés d’immuncomplexes circulants et des irrégularités réticulo-endothéliales pouvant mener à une syphilis faussement positive, des tests de Coombs ou un purpura thrombocytopénique thrombotique ont été décrits dans cette population [, -]. parmi les UDI séronégatifs pour le VIH, la suppression induite par le VIH peut favoriser la formation de la végétation dans des circonstances cliniques appropriées. Il a été démontré que les patients séropositifs pour le VIH avec un nombre de cellules CD / μL présentaient un OR pour développer une endocardite infectieuse. & lt; Les patients ayant un fonctionnement immunitaire anormal peuvent également être incapables d’éliminer les bactéries et sont à risque de sepsis sévère Le pronostic de l’endocardite infectieuse est également influencé par le statut immunitaire Une étude de Pulvirenti a montré que les patients infectés par le VIH avec une endocardite infectieuse et des cellules CD & lt; cellules / mm ont des taux de mortalité significativement plus élevés que ceux avec des cellules CD & gt; Dans le modèle animal, des lapins traités à la dexaméthasone inoculés avec des streptocoques ont développé une endocardite persistante avec des titres bactériens élevés, tandis que les lapins atteints d’endocardite streptococcique qui n’ont pas reçu de dexaméthasone ont eu un traitement spontané Les cellules polymorphonucléaires endocardite Les globules blancs chez les personnes infectées par le VIH sont fréquemment anormaux, tant quantitativement que qualitativement. Bien que la bactériémie sévère soit plus fréquente dans les états immunodéprimés et a été vaguement associée à l’endocardite droite, des études récentes n’ont pas montré prédominance latérale chez les patients immunodéprimés tels que les patients VIH Une étude de Nahass a montré, en fait, que les IDU séropositifs avaient un taux accru d’endocardite gauche par rapport aux IDU séronégatifs Par conséquent, bien que le statut immunitaire puisse contribuer au développement d’endocardite, il semble n’y avoir aucune contribution évidente de l’immuno-f onction à la localisation valvulaire

Conclusion

Bien qu’une variété de théories aient été proposées pour expliquer la prévalence accrue de l’endocardite droite chez les UDVI, aucune ne le fait de façon adéquate seule. Les explications proposées comprennent des dommages aux valves cardiaques du côté droit à la suite de bombardements répétés par des particules; le vasospasme valvulaire droit, les lésions intimales et la formation de thrombus induits par des médicaments injectés; hypertension pulmonaire induite par le médicament et augmentation de la turbulence cardiaque droite; augmentation de l’expression du côté droit de molécules matricielles capables de se lier à des micro-organismes chez les UDI; une association avec de grandes «charges bactériennes» directement injectées étant associée à une probabilité accrue d’infection du côté droit; et «dysrégulation immunitaire» liée aux UDI avec ou sans infection VIH coexistante influençant la localisation de l’infection. Il ressort clairement de la discussion des données présentées ci-dessus, qu’il n’y a pas d’hypothèse unique qui explique de manière adéquate le phénomène clinique bien connu de augmentation de la fréquence de l’endocardite droite dans la population UDI On suppose qu’il doit y avoir une combinaison dynamique de facteurs hôte, environnemental, immunologique et microbien agissant de concert, causant principalement une endocardite droite dans cette population, avec des facteurs spécifiques contribuant relativement plus ou moins chez un patient donné Compte tenu de l’ampleur du problème des UDI, de l’épidémie persistante de VIH et de l’émergence d’agents pathogènes multirésistants dont le spectre de S aureus résistant à la vancomycine , d’autres travaux sont nécessaires dans ce domaine. nécessaire Un moyen pratique possible pour la collecte de données et la production d’une vaste base de données internationale sur l’endocardite liée aux UDI Cette base de données pourrait accumuler un nombre suffisant de cas pour permettre une analyse statistique plus puissante à appliquer pour évaluer davantage la pathogenèse de cette entité clinique majeure. Une telle base de données serait utile pour démêler un grand nombre de données contradictoires. qui existe dans la littérature, souvent basée sur de petites séries de cas ou des observations cliniques isolées