Home >> Évaluation des règles de prévision clinique pour l’isolement respiratoire des patients hospitalisés pour une tuberculose pulmonaire soupçonnée

Évaluation des règles de prévision clinique pour l’isolement respiratoire des patients hospitalisés pour une tuberculose pulmonaire soupçonnée

Contexte Dans le cadre du contrôle des infections hospitalières, diverses règles de prédiction clinique RCP pour l’isolement respiratoire des patients suspects de tuberculose pulmonaire PTB ont été développées Notre objectif était d’évaluer leur performance dans un service d’urgence avec une forte prévalence de PTBMéthodes Nous avons recherché MEDLINE et Nous avons utilisé une base de données précédemment collectée contenant des informations cliniques, radiographiques et microbiologiques sur des patients se présentant à un service d’urgence avec des plaintes respiratoires. Nous avons appliqué chaque RCP à chaque patient et comparé le résultat avec la culture de Mycobacterium tuberculosis comme Nous avons également obtenu des données complètes sur les patients La plupart des RCP ont obtenu une sensibilité élevée, mais une très faible spécificité et une très faible valeur prédictive positive. Mylotte’s But, qui comprenait les résultats des frottis d’expectoration comme un résultat prédictif, était la RCP la plus performante. Elle atteignait une sensibilité de% et une spécificité de%. Cependant, à une prévalence de% PTB, des individus suspectés PTB devraient être isolés; Dans un contexte où la prévalence de PTB est élevée, seuls les frottis d’expectoration consécutifs présentaient une sensibilité de% et une spécificité de%. spécificité Nos résultats soulignent la nécessité d’une validation locale des CPR avant leur application

CONTEXTE

Diverses épidémies nosocomiales de tuberculose pharmacosensible et pharmacorésistante ont été décrites chez des patients et des patients dans des établissements de santé imputables à l’incapacité d’identifier et d’isoler correctement les sujets atteints de tuberculose pulmonaire active PTB Identification rapide et isolement précis des patients Malheureusement, ce n’est pas toujours respecté dans les services d’urgence, en particulier dans les pays à faible revenu, en raison de l’afflux élevé de patients, le manque de prise de conscience du diagnostic, les limites de laboratoire , manque de salles d’isolement, et, surtout, l’inexistence de politiques d’isolement réalisables et rentables Selon les recommandations des Centres de contrôle et de prévention des maladies, un patient se présentant à un établissement de santé qui a des symptômes cliniques qui sont compatible avec PTB doit être isolé jusqu’à ce que les frottis d’expectoration consécutifs soient négatifs. Les résultats Cependant, les «symptômes cliniques» ne sont pas bien définis et laissent une place à l’interprétation. En outre, dans la plupart des contextes où la prévalence du PTB est modérée à élevée, l’application de cette recommandation entraînerait un surpeuplement des salles d’isolement. isoler un patient dont la PTB est cliniquement suspectée est souvent basée sur les critères largement variables des cliniciens ou, dans le meilleur des cas, sur le résultat ou les frottis d’expectoration. Les deux alternatives ont de sérieuses limites. Les modèles pronostiques fournissent des estimations objectives des probabilités de intuition clinique et lignes directrices et peut être utilisé de plusieurs façons, en particulier comme règles de prédiction clinique CPR La validité des signes et symptômes pour prédire PTB a été largement abordée, et plusieurs RCP ont été développés pour aider les cliniciens dans la décision d’isoler les patients soupçonné d’avoir PTB Ils pourraient éventuellement être appliqués dans les paramètres d’urgence, mais forment Une validation externe est requise comme étape préalable à l’évaluation de leur impact potentiel L’objectif de cette étude était d’évaluer la performance des règles de prédiction clinique existantes pour la PTB chez les patients des services d’urgences des hôpitaux de Lima, au Pérou.

Méthodes

Identification des CPR

Pour identifier les CPR existants pour la prédiction PTB, nous avons recherché les bases de données MEDLINE et OVID en utilisant le mot clé “tuberculosis” combiné avec chacun des éléments suivants: “urgence”, “département d’urgence”, “prédiction”, “isolement”, “décision” , «Score» et «règle de prédiction clinique» La recherche s’est limitée aux documents publiés en anglais, français, espagnol et portugais de janvier à septembre. Nous avons examiné les résumés des articles récupérés et retenu toutes les publications traitant des RCR chez les adultes. De plus, nous avons récupéré les résumés de leurs «articles connexes» dans MEDLINE et des références citées, et nous les avons examinés de la même manière. Ensuite, nous avons étudié le texte intégral de tous les articles sélectionnés et exclu les articles qui n’étaient pas des RCP. , n’étaient pas basés sur des données originales, ou qui présentaient des RCP conçus pour une sous-population spécifique, comme les personnes à bacilloscopie négative avec suspicion de PTB, les personnes vivant avec Enfin, nous avons exclu les RCP dans des formats complexes, par exemple, les systèmes dépendants de l’informatique.

Dataset pour l’évaluation des CPR

Nous avons utilisé l’ensemble de données d’une étude visant à obtenir une RCP locale pour PTB Il contient des données sur les patients adultes qui ont été recrutés d’août à août au service des urgences de l’hôpital Cayetano Heredia. , Pérou, qui est une ville avec une incidence de tuberculose par cas et une faible prévalence de l’infection par le VIH.% Les patients ont été inclus parce qu’ils présentaient des symptômes évocateurs de PTB: toux productive pendant une semaine ou plus; ou hémoptysie; ou symptômes constitutionnels de température de +/- jours, perte de poids de kg ou plus, ou sueurs nocturnes pendant au moins jours ou suspicion de PTB par le médecin traitant. Les patients de moins de ans ou recevant déjà un traitement PTB ont été exclus du étude Des données démographiques, cliniques et radiographiques complètes sont disponibles, ainsi que des résultats microbiologiques, notamment des frottis d’expectoration pour bacilles acido-alcoolo-résistants et culture en milieu Ogawa, pris comme référence pour le diagnostic de la tuberculose Le test tuberculinique purifié dérivé protéique [PPD]; Le test de Mantoux, qui est un résultat prédictif utilisé par certaines RCP, n’a pas été effectué à l’admission à l’hôpital en raison du temps nécessaire pour obtenir le résultat – h, mais l’historique d’un résultat antérieur utilisé dans certains RCP a été pris. étude qui a généré l’ensemble de données a été révisé et approuvé par le Comité d’éthique de l’hôpital Cayetano Heredia Lima, Pérou

L’analyse des données

L’analyse a été effectuée avec le logiciel SPSS, version SPSS, Chicago, IL, USA. Nous avons appliqué chacun des CPR identifiés à chaque suspect PTB inclus dans l’ensemble de données pour obtenir une prédiction de PTB Oui / Non dans ce sujet Dans les CPR qui incluaient le résultat de Nous avons ensuite comparé les résultats obtenus en utilisant chaque CPR avec notre norme de référence la culture d’expectorations et calculé les sensibilités et les spécificités respectives. Les CPR sous la forme d’un score. ont été évalués au point de coupure proposé dans la publication originale, mais nous avons également calculé leur aire sous la courbe ROC caractéristique de fonctionnement du récepteur Pour calculer simuler l’effet potentiel de l’utilisation des différents CPR dans différents contextes, nous avons simulé une prévalence de PTB parmi les suspects de% et de% et a déterminé les valeurs prédictives positives et négatives pour les CPR ainsi que le nombre total de sujets à isoler par personne soupçonnée de PTB et le nombre de patients avec PTB qui serait manqué

RÉSULTATS

Nous avons exclu des articles qui analysaient les résultats prédictifs de PTB mais qui, en fin de compte, ne dérivent pas d’un outil de prédiction / décision ; étude qui était un score pour la prédiction de l’évolution clinique pendant le traitement ; score qui présentait les mêmes données que celles présentées dans une étude antérieure ; et un article de revue Nous avons en outre exclu l’article qui présentait la validation d’un RPC publié auparavant , articles traitant de sous-populations spécifiques de personnes vivant avec le VIH / sida ; les personnes ayant une PTB à bacilloscopie négative ; et prisonniers de prison , article qui a rapporté un réseau neuronal , et un système automatisé d’aide à la décision clinique Ainsi, nous avons retenu les CPR pour évaluation Les variables prédictives de ces CPR sont indiquées dans le tableau. Les scores de Mylotte et de Pegue sont les seuls qui prennent en compte le résultat de l’examen des frottis d’expectoration. Le nombre de variables prédictives utilisées varie de à travers, et des variables telles que la perte de poids, infiltration du lobe supérieur visible sur une radiographie thoracique, cavité visible sur une radiographie thoracique, et la fièvre sont les plus courants Tous les RCP sauf un ont été obtenus dans le but d’isoler des personnes suspectées de tuberculose. Seul le score de Tessema a été construit outil de diagnostic pour l’initiation du traitement, et il était le seul dérivé dans un contexte de forte prévalence

Prophylaxie avec immunisation H / BCG Antécédent de PPD positif VIH / immunosuppression Perte de poids Fièvre Toux Sueurs nocturnes / transpiration anormale Hémoptysie Production d’expectoration Aguilar et al. États-Unis, Moran et al. • Wang et al Taïwan, • • Rakoczy et al États-Unis, • • • • • Tessema et al Éthiopie, • • • • • Wisnivesky et al États-Unis, • • • • • • • Tattevin et al France, • Gaeta et al États-Unis, • Mylotte et al États-Unis, • • El-Solh et al États-Unis, • • Pegues et al États-Unis, • • Redd et al États-Unis, • • • Bock et al US, • • • Nombre de RCP utilisant la variable Règle de prédiction clinique Pays, année Douleur thoracique Dyspnée Craquelures Hyporexie, faiblesse, malaise Infiltration du lobe supérieur Cavité Motif miliaire Athélectasie / épanchement pleural Consolidation, autre anomalie Frottis d’expectoration Acid Fast Bacilli ppd résultat CD CELL compte / Anergy panneau Nombre de globules blancs Nombre de résultats prédictifs dans CPR Aguilar et al a États-Unis, • Moran et al États-Unis, • • Wang et al Taiwan, • • • Rakoczy et al États-Unis, • • • Tessema et al. Éthiopie, • • • • • Wisnivesky et al États-Unis, • • • • • Tattevin et al France, • • • • • Gaeta et al US, • • Mylotte et coll. États-Unis, • • El-Solh et coll. É.-U., • • Pegues et coll. É.-U., • • • • Redd et coll. É.-U., • • • • • Bock et coll. É.-U., • • No de RCP utilisant la variable Règle de prédiction clinique Pays, année Âge / institutionnalisation Contact précédent / antécédents de PTB Immigration / race Usage de drogues sans domicile / par voie intraveineuse / HSH Incarcération / antécédents d’incarcération Prophylaxie avec immunisation H / BCG Antécédent de PPD positif Statut VIH / immunosuppression Perte de poids Fièvre Toux Sueurs nocturnes / transpiration anormale Hémoptysie Production d’expectoration Aguilar et al a États-Unis, • Moran et al. États-Unis, • Wang et al Taïwan, • • Rakoczy et al États-Unis, • Tessema et al Éthiopie, • • • • Wisnivesky et al États-Unis, • Tattevin et al France, • Gaeta et al. États-Unis, • Mylotte et al États-Unis, • • El-Solh et autres États-Unis, • • Pegues et al. [États-Unis], • Redd et al [ ] États-Unis, • • • • Bock et al États-Unis, • • • Nombre de RCR utilisant la variable Règle de prédiction clinique Pays, année Douleur thoracique Dyspnée Craquelures Hyporexie, faiblesse, malaise Infiltration du lobe supérieur Cavité Motif miliaire Athélectasie / épanchement pleural Consolidation, autre anomalie frottis d’expectoration pour Acid Fast Bacilli ppd résultat CD CELL count / Anergie panel Nombre de globules blancs Nombre de constatations prédictives dans le CPR Aguilar et al a États-Unis, • • • • Moran et al États-Unis, • • Wang et al Taiwan, • • • Rakoczy et al. • Tessema et al Éthiopie, • Wisnivesky et al États-Unis, • • • • • Tattevin et al France, • • • • • • Gaeta et al États-Unis, • • • Mylotte et al États-Unis, • • El-Solh et autres États-Unis, • • Pegues et autres États-Unis, • • • • Redd et al. États-Unis, • Bock et al. , • • No de CPR utilisant la variable NOTE BCG, bacille Calmette-Guérin; RCR, règle de prédiction clinique; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; PPD, dérivé protéique purifié; PPV, valeur prédictive positive; PTB, tuberculose pulmonaire Seule la sous-analyse sans tomodensitométrie Visualiser LargeSur les sujets de notre ensemble de données,% avait PTB Age & lt; années, aucun antécédent de PTB, perte de poids, schéma miliaire, cavité et infiltrat du lobe supérieur visibles sur une radiographie thoracique étaient associés à la PTB La sensibilité et la spécificité des frottis d’expectoration consécutifs étaient respectivement de% et de% Pour les CPR qui sont des scores, les courbes ROC et les zones sous les courbes des CPR les plus performantes sont présentées dans la figure. La plupart des CPR ont atteint une sensibilité élevée, mais tous avaient une faible à très faible spécificité, à l’exception du score de Tessema, qui avait une haute spécificité au détriment d’une faible sensibilité. Il est également à noter qu’en général, les sensibilités et spécificités publiées dans les articles originaux étaient beaucoup plus élevées que celles atteintes pour notre patients En moyenne, nous avons trouvé une différence de -%, -% à% de sensibilité et de -%, -% à% de spécificité L’exception, en termes de sensibilité, était Pegue CPR de s Le CPR avec l’aire la plus élevée sous la courbe ROC AUC était le score de Mylotte AUC,; % Intervalle de confiance, –

Vue de la figure grandDownload slideReceiver Caractéristique de fonctionnement Courbes ROC pour les meilleures performances Règles de prédiction clinique RCP dans le format des scores AUC: Zone sous la courbe Vue de la figure grandDownload slideReceiver Caractéristique de fonctionnement Courbes ROC pour les meilleures performances Règles de prédiction clinique RCP dans le format des scores AUC: Zone Sous la courbe

Sensibilités, spécificités et vraisemblance des tableaux des règles de prédiction clinique existantes pour la tuberculose pulmonaire à Lima, Pérou Règle de prédiction clinique Sensibilité,% Spécificité,% Rapport de vraisemblance positive Ratio de vraisemblance négative Aguilar et al Moran et al Wang et al Rakoczy et al Tessema et al Wisnivesky et al Tattevin et al Gaeta et al Mylotte et al El-Solh et al Pegues et al Redd et al Bock et al Règle de prédiction clinique Sensibilité,% Spécificité,% Rapport de vraisemblance positive Ratio de vraisemblance négative Aguilar et al Moran et al Wang et al Rakoczy et al Tessema et al Wisnivesky et al Tattevin et al Gaeta et al Mylotte et al El-Solh et al Pegues et al Redd et al Bock et al View LargeTable montre la valeur prédictive positive PPV et la valeur prédictive négative NPV dans les scénarios hypothétiques de% et de prévalence% PTB Dans l’ensemble, les VAN qui ont été atteintes étaient bonnes à excellentes. Cependant, les VPP étaient extrêmement faibles dans le% prévalence Le taux de prévalence de Wang et Mylotte dépassait% PPV L’utilisation de la RCP de Mylotte, qui était la RCP la plus performante, dans le scénario%, conduirait à l’isolement des patients par individu soupçonné de PTB, ce qui permettrait de capturer Dans le scénario%, qui était une prévalence assez similaire à celle de notre contexte, l’application de cette RCP entraînerait la décision d’isoler les personnes soupçonnées d’être atteintes de PTB, ce qui permettrait de capturer les patients ayant une PTB réelle. mais manquent des patients Dans notre ensemble de données, de tels patients avec des cas faux-négatifs avaient des caractéristiques cliniques et radiographiques qui étaient semblables à ceux pour les individus Dans le scénario%, la RCP de Moran est la seule réanimation cardio-pulmonaire qui ne manquerait que quelques patients avec de vrais patients PTB, mais de personnes soupçonnées de souffrir d’une hématopoïèse. PTB devrait être isolé

Tableau Valeurs prédictives et implications théoriques de l’utilisation des RCP selon les scénarios de prévalence PTB RCP% Prévalence de PTB parmi les cas suspects% Prévalence de PTB parmi les cas suspects PPV NPV Nombre de sujets isolés / cas suspects Nombre de cas PTB manqués / cas suspects PPV NPV Non des cas isolés / suspects cas de cas de PTB manqués / suspects cas Aguilar et al Moran et al Wanget al Rakoczy et al Tessema et al Wisnivesky et al Tattevin et al Gaeta et CPR% Prévalence de PTB parmi les cas suspects% Prévalence de PTB parmi les cas suspects PPV NPV Nbre de sujets Mylotte et al El-Solh et al Pegues et al Redd et al Bock et al Cas isolés / suspects Nombre de cas de PTB manqués / cas suspects PPV NPV Nombre de sujets isolés / cas suspects Nombre de cas PTB manqués / cas suspects Aguilar et al Moran et al Wanget al Rakoczy et al Tessema et al Wisnivesky et al Tattevin et al [ ] Gaeta et al Mylotte et al El-Solh et al Pegues et al Redd et al Bock et al NOTE RCP, règle de prédiction clinique; VAN, probabilité a posteriori en utilisant le rapport de vraisemblance négatif; VPP, probabilité a posteriori en utilisant le rapport de vraisemblance positif; La tuberculose pulmonaire (TBP) de Tattevin et de Gaeta permettrait de réduire le nombre de patients à isoler sans augmenter substantiellement le taux de prévalence. nombre de cas de PTB manquésLes données du tableau peuvent être comparées à ce qui peut être obtenu sur la base des résultats de frottis d’expectoration consécutifs seuls: isolement et patients dans les scénarios de prévalence% et%, respectivement, mais cas manquants et PTB, respectivement

DISCUSSION

n de ces CPR dans un contexte de forte prévalence et de ressources limitées, où ils pourraient trouver leur plus grande utilité. Cependant, certaines limites de notre étude doivent être gardées à l’esprit. En premier lieu, il y a de plus en plus de preuves que les milieux de culture liquides Cependant, étant donné la différence marginale entre les rendements obtenus avec les deux techniques, cela n’a pas pu modifier nos conclusions de manière significative. Deuxièmement, nous n’avons pas effectué de tests PPD. Ce test ne devrait probablement pas être inclus comme résultat prédictif dans les CPR, compte tenu du temps nécessaire – h pour obtenir le résultat, ce qui empêche une prise de décision rapide. Malgré cela, les CPR utilisent le test PPD. Cependant, Gaeta ne repose que sur PPD lorsque tous les autres résultats prédictifs sont négatifs Le patient est ensuite testé, mais n’est pas isolé jusqu’à ce que le résultat soit disponible. Par conséquent, le résultat PPD fait peu pour déterminer le Toutes les performances de ce CPR Dans le score d’Aguilar , les valeurs manquantes sont, en pratique, équivalentes à des résultats négatifs, et comme le soulignent les auteurs, avoir des antécédents de résultat PPD positif est plus pertinent que d’effectuer le test réel. Les TLIG pourraient résoudre le problème de la rapidité de la PPD et leur utilité potentielle pour les décisions d’isolement mérite une étude supplémentaire. Cependant, l’absence de PPD à l’admission hospitalière dans nos données ne devrait pas affecter la validité et la spécificité que nous avons calculées pour cette RCP. Les TLIG ne sont pas une option dans les milieux pauvres en ressources. Seule la RCP de Mylotte fonctionne bien dans notre contexte phlébite. Elle inclut le résultat des frottis d’expectoration comme résultat prédictif Tattevin La RCP est la plus performante parmi les CPR sans frottis d’expectoration. les rend plus appropriés pour les établissements de soins de santé dans lesquels les résultats de frottis ne sont pas facilement disponibles. Il inclut la toux comme variable prédictive et a une sensibilité élevée mais faible spécificité La transmission des patients à frottis négatif pouvant être considérable , une bonne sensibilité par rapport à la culture est indispensable. La priorité est de minimiser la non-isolation des patients atteints de TB infectieuse. Le dernier semble particulièrement difficile à réaliser sans inclure des résultats de frottis dans la RCP. Les techniques d’amplification de l’acide nucléique pour Mycobacterium tuberculosis, qui semblent prometteuses , pourraient constituer une alternative, mais Lorsque nous avons simulé l’effet potentiel de l’application des CPR, nous avons trouvé que Mylotte et Tattevin étaient, en effet, les plus intéressants. Dans le scénario% prévalence, ils économisent des ressources tout en manquant quelques PTB Dans le scénario de prévalence%, cependant, un nombre assez important de patients PTB sont ratés. paramètres d’évaluation sans politique d’isolement, ressources limitées et espace d’isolement restreint, les décideurs pourraient toujours envisager leur utilisation De plus, l’introduction de RCP serait bénéfique car elle conduit à la standardisation des processus La transmission nosocomiale de PTB est un problème de santé publique et son importance augmentera avec les épidémies d’infections multirésistantes et ultrarésistantes, de sorte que tout outil pouvant réduire la transmission de la tuberculose dans les établissements de santé doit être disséminé. Aujourd’hui, la médecine a une forte tendance à substituer le jugement clinique aux résultats de laboratoire. tests, mais tous les efforts pour trouver le poids exact que chacun devrait avoir pour résoudre un problème médical est obligatoire afin de prendre la meilleure décision. Dans ce cas, il s’agit d’une règle de prédiction clinique qui inclut les résultats d’un frottis d’expectoration. meilleures décisions La RCP de Mylotte pour la prévision de la tuberculose atteint de bonnes performances pour la prise de décision concernant le respira l’isolement dans les hôpitaux au Pérou, mais de nombreux cliniciens et agents de santé publique ne connaissent pas les modèles de prédiction et peuvent être réticents à les utiliser jusqu’à ce qu’ils aient été correctement testés dans leur propre environnement. Cette étude montre que la validation externe est une étape nécessaire avant la mise en œuvre , comme cela a déjà été discuté Des études supplémentaires de validation et de mise en œuvre des CPR que nous avons identifiées sont nécessaires dans différents types d’hôpitaux et dans différents contextes épidémiologiques. Finalement, l’analyse coût-efficacité formelle devrait évaluer leurs avantages économiques et l’analyse d’impact devrait preuve de leur véritable utilitéNous remercions Freddy Perez, qui a récupéré l’information cliniqueSupport financier La Fondation Damian et une bourse de doctorat à travers l’Institut de Médecine tropicale ITM-Direction générale de la coopération au développement DGCD Programme-cadre de la Coopération belge aux conflits d’intérêts potentiels Tous auteurs: pas de conflits