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La bactériémie liée au port veineux chez les patients atteints d’un syndrome d’immunodéficience acquise ou d’un cancer: le réservoir comme outil diagnostique et thérapeutique

Pour décrire le taux de réponse à une ALT dans le traitement de la bactériémie liée à la VAP du port d’accès veineux et pour analyser le rôle du réservoir dans la persistance de l’infection, nous avons rapporté les données du virus de l’immunodéficience humaine infecté et oncologique patients atteints de bactériémie liée à la VAP L’ALT consistait en une administration intracathé- tique d’antibiotiques et était associée à une perfusion systémique d’antibiotiques. Nous avons surveillé les manifestations cliniques et effectué des hémocultures qualitatives et quantitatives pendant et à la fin du traitement. les patients qui ont été traités avec l’ALT,% ont été guéris, comme déterminé par des cultures négatives de sang et d’échantillons provenant du cathéter; % ont été guéris mais ont eu une infection récurrente avec un autre micro-organisme; et% avaient des cultures positives persistantes de sang et d’échantillons provenant de la pointe, du réservoir ou des deux VAP. L’efficacité limitée de l’ALT pourrait s’expliquer par la présence de dépôts de fibrine qui incluent des grappes de bactéries à l’intérieur du réservoir du port.

Les CVC à cathétérisme veineux central à long terme sont couramment utilisés chez les patients atteints de cancer ou de SIDA avancé. La complication majeure de ces dispositifs est l’infection par cathéter, nettement plus fréquente chez les patients infectés par le VIH – infections / cathéter-jours que chez les patients oncologiques – infections / cathéter-jours Jusqu’à la s, en cas de suspicion de bactériémie CVC, l’approche habituelle était d’enlever le cathéter pour confirmer le diagnostic de l’infection, de traiter l’infection, et de remplacer le cathéter infecté par un nouveau, cependant, le développement de techniques qui n’exigent pas le retrait de cathéter est de la plus haute importance pour des raisons premièrement,% -% de CVC sont enlevés inutilement, et la morbidité significative est associée à l’insertion de nouveaux CVCs est considéré par plusieurs auteurs comme la méthode de choix pour le diagnostic de la septicémie liée au cathéter sans l’inutile l’enlèvement d’un cathéter non infecté Cette méthode semble également fournir un moyen de contrôler l’efficacité du traitement in situ d’une infection Deuxièmement, le traitement antibiotique in situ du cathéter infecté s’est révélé efficace dans les cathéters tunnelisés [- ] Le besoin essentiel de CVC chez les patients immunodéprimés a conduit les praticiens à utiliser la technique de verrouillage antibiotique ALT pour traiter la bactériémie liée aux PAV des accès veineux. Cependant, les résultats semblent très variables , et un manque d’uniformité dans les définitions de CVC L’objectif de cette étude observationnelle était de décrire, en utilisant des critères cliniques et bactériologiques rigoureux, le taux de réponse à un traitement associant l’ALT et un antibiotique systémique. perfusion d’une bactériémie documentée liée à la PAV chez des patients immunodéprimés. En outre, on a tenté de comprendre les raisons de f traitement local utilisant une telle stratégie et d’analyser le rôle du réservoir dans la persistance de l’infection

Patients et méthodes

od a été inoculé dans un tube isolant pédiatrique DuPont et Oxoid, qui a ensuite été agité avec un vortex. Tous les milieux ont été retirés avec une seringue -mL, et ml a ensuite été appliqué en ligne droite sur la surface de chacune des plaques de gélose trypticase soja% sang de cheval, chocolat et plaques de gélose Sabouraud dextrose; bioMérieux et réparti uniformément sur les plaques avec une pipette Pasteur stérile. La culture du cm distal de la pointe du cathéter a été réalisée avec la méthode semi-quantitative décrite par Maki et al et la méthode quantitative décrite par Brun-Buisson et al. , chaque pointe a été transférée sur la surface d’une plaque de gélose au sang de cheval et roulée sur la surface au moins une fois. Dans la méthode quantitative, goutte à goutte de mL d’eau stérile sur le segment CVC et le tube a été vortexé pendant min; On a prélevé un millilitre de la suspension avec une pipette étalonnée et étalé sur toute la surface de -mm-diamètre% de sang de cheval, de chocolat et de plaques de gélose Sabouraud dextrose avec une pipette Pasteur en forme de UDes échantillons provenant de la lumière interne du port ont été obtenus par découpe de la membrane et ouverture du réservoir Une analyse macroscopique avec recherche de dépôts à l’intérieur du réservoir a été réalisée. Les dépôts et le septum ont été cultivés selon une méthode semi-quantitative. Les dépôts ont été fondés et homogénéisés dans un mortier stérile avec mL d’eau stérile. pour min avec ml d’eau stérile; Les cultures de sang prélevé sur une veine périphérique ou sur la PAV ont été réalisées comme décrit ailleurs Définitions et critères La population étudiée était constituée de patients atteints de bactériémie liée à la PAV définie comme suit: signes cliniques d’infection, fièvre et frissons, mais aucun foyer identifiable d’infection ailleurs; hémocultures périphériques positives; avant l’élimination de la VAP, un niveau d’unités formant des colonies par millilitre dans le sang prélevé du cathéter qui était plus élevé que le niveau des unités formant des colonies dans le sang prélevé à partir d’une veine périphérique; après l’élimination de la PAV, l’isolement du même organisme d’une hémoculture veineuse périphérique et de la culture d’échantillons de la pointe, la lumière interne, ou les deux du réservoirPatients avec une infection locale – induration, sensibilité et érythème autour l’orifice ou le tunnel sous-cutané et la culture positive du matériel aspiré de la poche portuaire n’ont pas été inclus dans cette étude, quel que soit le résultat de la culture hématopervicale périphérique, car l’enlèvement du dispositif est obligatoire dans cette situation. Lorsque la méthode quantitative était utilisée, la valeur seuil était ⩾ cfu, comme décrit par Maki et al Le seuil de la positivité pour la culture des dépôts à l’intérieur du réservoir est inconnue Nous avons considéré que ce segment du CVC était infecté lorsque la culture a poussé le même organisme que celui retrouvé dans les hémocultures information sur les médicaments. La bactériémie liée au ter était considérée comme guérie lorsque la fièvre et les manifestations cliniques se résolvaient en & lt; h et est resté stable pour & gt; mois après la fin du traitement et lorsque les hémocultures quantitatives CVC sont devenues stériles dans & lt; jours et sont restés négatifs à la fin du traitement. L’absence de réponse au traitement a été définie comme la persistance des symptômes cliniques de septicémie et / ou la persistance des résultats positifs des hémocultures qualitatives, hémocultures quantitatives, ou les deux pour & gt; h après le début du traitement Dans ce cas, lorsque le CVC a été retiré, la pointe CVC et la lumière interne du réservoir ont été soumises à des cultures quantitatives. La réinfection a été définie par la réapparition de nouveaux symptômes d’infection et l’isolement d’un nouveau microorganisme. Traitement de la bactériémie liée au cathéter et évaluation du résultat Le traitement de la bactériémie liée à la VAP consistait en l’ALT combinée à des antibiotiques systémiques administrés par perfusion périphérique. L’ALT était administrée directement dans le cathéter mL de solution saline contenant de la vancomycine ou téicoplanine, mg / mL, avec ou sans amikacine, selon le schéma de sensibilité de l’organisme pertinent L’administration intracathéter a été effectuée une ou deux fois par jour, selon l’antibiotique utilisé. La sélection des antibiotiques systémiques était basée sur le profil de susceptibilité du microorganisme responsable Les médicaments ont été perfusés à travers une veine périphérique pour varia L’efficacité a été évaluée en surveillant la fièvre et d’autres symptômes de septicémie et en évaluant les résultats des hémocultures qualitatives et des cultures quantitatives d’échantillons de sang appariés pendant le traitement et les jours après le traitement. fièvre développée ou autres signes de septicémie

Résultats

Nous avons analysé les PVA chez les patients de février à novembre. Ils ont été divisés en cas de bactériémie liée à la PAV chez les patients infectés par le VIH et chez les patients atteints de cancer et chez les patients atteints de PVA non infectés. , les patients ont eu l’ablation immédiate de la PAV et les patients ont été traités avec les patients ALTIn, le PAV suspecté d’infection a été immédiatement retiré avant traitement antimicrobien en raison de la sévérité des symptômes cliniques du choc septique; patient ou les caractéristiques du micro-organisme responsable de l’infection Bacillus cereus, patient; Staphylococcus aureus, patient; et Candida albicans, patient; table Tous ont été guéris de la bactériémie

Tableau View largeDownload slideMicrobiological results pour les patients atteints de bactériémie liée à l’accès veineux dont les cathéters ont été retirés avant le traitement antimicrobienTable View largeTélécharger les résultats microbiologiques pour les patients atteints de bactériémie d’accès veineux port dont les cathéters ont été retirés avant traitement antimicrobienLes autres patients ont été traités avec l’ALT en combinaison avec des antibiotiques systémiques pour la bactériémie liée à la PAV Il y avait des hommes et des femmes, avec un âge moyen de ± ans. Dix de ces patients étaient infectés par le VIH; tous ceux qui avaient le sida et un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm La PVA a été utilisée pour la chimiothérapie intraveineuse chez tous les patients infectés par le VIH, soit pour une infection par le cytomégalovirus n = soit une chimiothérapie pour un lymphome n = Cinq patients avaient un cancer; la maladie sous-jacente était une tumeur mammaire n =, un cancer du poumon n = ou un lymphome n =, et la PVA était utilisée pour la perfusion de chimiothérapie Un patient avait une aplasie qui ne pouvait pas être traitée avec une greffe et la PVA était utilisée pour des transfusions de rouge. cellules sanguines et plaquettes Les résultats pour ces patients sont résumés dans le tableau

Table View largeTélécharger les modes de traitement et de réponse à la thérapie ALT chez les patients atteints de bactériémie liée à la PAVTable View largeTélécharger les modes de traitement et de réponse à la thérapie ALT chez les patients présentant une bactériémie liée à la PAV Cinq patients ont été définitivement guéris, comme déterminé par apyrexie stable et stérilisation Chez les patients, on a supposé que les pathogènes saprophytes étaient l’agent causal de la bactériémie liée à la PAV, car les patients présentaient des symptômes cliniques de frissons après manipulation du cathéter et de la fièvre compatible avec une bactériémie liée à la PAV. isolé de plusieurs hémocultures veineuses périphériques et des cultures d’échantillons du cathéter La VAP a été retirée plus tard chez les patients. Les cultures d’échantillons de la pointe et de la lumière interne du réservoir étaient négatives chez ces patients. Cette possibilité de retirer le cathéter a permis confirmation de l’éradication de l’infection g après la fin du traitement

Tableau View largeTélécharger les données microbiologiques, le traitement et les résultats pour les patients atteints de bactériémie liée à l’accès veineux qui ont été guéris sans retirer le CVCTable View largeTélécharger les données microbiologiques, le traitement et les résultats pour les patients atteints de bactériémie d’accès veineux qui ont été guéris sans retrait Chez les deux patients, la première infection, causée par des staphylocoques à coagulase négative, a été éradiquée avec la PAV en place. Cependant, une deuxième bactériémie liée à la PAV, causée par Pseudomonas aeruginosa, a eu lieu. chez les deux patients après la fin du traitement de la première infection jour et jour

Tableau View largeTélécharger les données microbiologiques, le traitement et les résultats pour les patients avec accès veineux bactériémies liées au port et infection récurrenteTable View largeTélécharger les données microbiologiques, le traitement et les résultats pour les patients atteints de bactériémie d’accès veineux et les infections récurrentes Ne répondent pas au traitement, comme précédemment La coloration à l’hématoxyline-éosine des dépôts dans le réservoir d’un CVC provenant d’un membre de ce groupe de patients a montré une matrice de fibrine sans cellules. et la présence de groupes de bactéries adhérant à la figure de la fibrine

Tableau View largeTélécharger les données microbiologiques, le traitement et les résultats pour les patients atteints de bactériémie liée à un accès veineux qui n’ont pas répondu au traitementTable View largeTélécharger les données microbiologiques, le traitement et les résultats pour les patients atteints d’une bactériémie liée au port veineux n’ayant pas répondu au traitement

Figure View largeTélécharger la lameHematoxylin-éosine coloration montre une matrice dense de fibrine avec quelques grappes de flèches de bactéries dans le réservoir d’un cathéter veineux centralFigure View largeTélécharger la diapositiveHematoxylin-éosine coloration montre une matrice dense de fibrine avec quelques grappes de flèches de bactéries dans le réservoir d’un cathéter veineux centralComme déterminé par la réponse au traitement, les patients ne semblaient pas différer selon la maladie sous-jacente, l’indication de la PVA implantée ou le type de bactéries cocci gram positif vs bacilles gram négatif; Tableau Les patients ayant une élimination immédiate de la PAV présentaient les mêmes caractéristiques, sauf la gravité des signes cliniques ou le type de bactéries. Chez les patients atteints de cancer utilisés comme témoins, la PAV n’était pas suspectée d’être infectée et a été retirée a été systématiquement coupé, et la lumière interne du réservoir a été examinée macroscopiquement et ensuite cultivé, comme l’a été la pointe Dans tous les cas, la lumière interne du réservoir était propre et libre de dépôts Cultures d’échantillons de la pointe et la lumière interne le réservoir était négatif pour tous les patients

Discussion

antibiotiques à travers un cathéter infecté qui est resté en place et réussi à éradiquer la bactériémie chez% des patients Plus récemment, Messing et al ont développé une ALT qui permet l’administration d’une forte concentration d’antibiotiques dans le cathéter tunnelisé infecté, h / jour pendant cette étude, qui comprenait des épisodes de septicémie liée au cathéter, cette technique a permis un contrôle de la septicémie dans% des cas. Cependant, les critères de septicémie liée au cathéter étaient seulement cliniques dans cette étude. Dans une étude prospective ouverte, Benoit et al. , en utilisant des hémocultures qualitatives, l’efficacité de l’ALT pour l’infection sanguine résultant de CVCs tunnel chez des patients recevant une nutrition parentérale à domicile Avec une concentration d’antibiotiques intraluminaux de mg / mL, les infections traitées ont été guéries. Ainsi, l’éradication de l’infection semble être plus difficile dans la bactériémie liée à la PAV que dans la bactériémie liée au cathéter tunneledans la présente étude, le plus faible taux de e au type de cathéter utilisé VAP et la population de patients, qui étaient différentes des études antérieures concernant principalement cathéters tunnelés et les patients non-infectés par le VIH Bien que les conditions sous-jacentes des patients ne semblent pas affecter le succès ou l’échec de l’ALT, Il est possible que les patients atteints de cancer et de patients infectés par le VIH présentent des différences quantitatives et qualitatives de défenses de l’hôte pouvant influencer le taux de guérison de l’infection Seule une étude récente a analysé les infections liées à la PAV dans une population infectée par le VIH. , l’élimination de la PVA en raison d’une infection persistante était plus souvent nécessaire chez les patients traités avec des antibiotiques systémiques que chez ceux recevant un traitement concomitant avec l’ALT%. L’échec de l’ALT était plus fréquent chez les patients présentant une bactériémie liée à la PAV. infection de la chambre isolée% Notre taux de réponse est encore plus faible que dans cette étude , mais nous avons inclus seulement les patients avec une bactériémie liée à la PAV, qui semble être plus difficile à éradiquer avec l’ALT, et notre suivi après la fin du traitement a été plus long, ce qui nous a permis de diagnostiquer une réinfection jusqu’à plusieurs jours après un premier épisode d’infection traité avec succès par l’ALT. Les patients atteints d’une deuxième infection nosocomiale indiquent la nécessité d’utiliser l’ALT avec précaution, car une PAV laissée en place après le traitement de l’infection peut prédisposer le patient à une nouvelle infection avec un microorganisme plus résistant. D’après les données de la présente étude. que le nombre de bactéries dans le réservoir du cathéter est plus important que celui dans la pointe, nous suggérons que l’échec de répondre au traitement pourrait être dû à une accumulation de dépôts infectés, principalement sous le septum Cette hypothèse semble être renforcée par le résultats de l’examen par microscopie des dépôts qui montrent des grappes de bactéries incluses dans une grande matrice de fibrine Fibrin formera une barrière à la pénétration La ration d’antibiotiques, donc la perpétration de l’infection Les résultats faussement négatifs de la technique de Brun-Buisson et coll. ou Maki et al génèrent plusieurs hypothèses D’abord, le traitement antibiotique a permis une éradication complète ou partielle des bactéries distales. l’extrémité des cathéters mais pas dans le réservoir des ports à cause de la mauvaise pénétration des antibiotiques dans les gros caillots de fibrine. Deuxièmement, une densité bactérienne plus importante pourrait être présente dans le réservoir du port que sur l’extrémité distale du cathéter , comme cela a été suggéré dans l’exemple de l’une des PAV infectées qui a été retirée sans traitement patient Cette densité de bactéries dans le réservoir pourrait être particulièrement élevée lorsque l’infection de la PAV est responsable de bactériémie. Une combinaison de ces hypothèses pourrait aussi être vraie. observations soulèvent la question de savoir quelle est la partie la plus utile et la plus rentable du cathéter à partir duquel prélever des échantillons pour En résumé, lorsque des critères cliniques et bactériologiques rigoureux sont utilisés pour définir et surveiller la bactériémie intravasculaire liée au cathéter, l’ALT peut avoir une efficacité limitée dans l’éradication de l’infection de la PVA chez les patients immunodéprimés, même si le taux de réussite ALT chez les patients infectés par le VIH qui sont traités avec un traitement antirétroviral hautement actif rend les résultats actuels de moins d’intérêt pour cette population, nous croyons que nos données seront contributives, probablement surtout en ce qui concerne les patients atteints de cancer peut être expliqué par la présence de dépôts de fibrine qui comprennent des grappes de bactéries à l’intérieur du réservoir de la PVA Ces résultats suggèrent que les décisions concernant l’utilisation d’une PAV doivent tenir compte de la difficulté de traiter l’infection associée à ce dispositif sans retirer le cathéter. doit être équilibré contre le risque d’infection et d’élimination, selon chaque patient

Reconnaissance

Nous remercions le Dr Olivier Verola, Département d’histologie, Hôpital Saint-Louis, pour l’étude histologique