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La médecine basée sur les preuves a parcouru un long chemin

La médecine basée sur les preuves cherche à habiliter les cliniciens afin qu’ils puissent développer des opinions indépendantes concernant les réclamations médicales et les controverses.Bien que beaucoup aient contribué à jeter les bases de la médecine factuelle1, le rôle d’Alvan Feinstein dans la définition des principes du raisonnement clinique quantitatif et l’innovation de David Sackett dans l’enseignement de l’évaluation critique ont tous été déterminants. Le terme médecine fondée sur des données probantes 2 et la première description complète de ses principes sont apparus il y a un peu plus d’une décennie. Dans sa formulation originale, cette discipline a réduit l’accent mis sur l’expérience clinique non systématique et la justification physiopathologique, et a favorisé l’examen des données issues de la recherche clinique. La médecine fondée sur des données probantes nécessitait donc de nouvelles compétences, notamment une recherche documentaire efficace et l’application de règles de preuve formelles pour évaluer la littérature clinique. et la qualité méthodologique4, la création de la Collaboration Cochrane et ses revues systématiques, et la publication de textes médicaux innovants mettant l’accent sur la prise de décision fondée sur des données probantes. Les principes de la médecine factuelle sont devenus des concepts clés de l’enseignement médical de premier cycle, de troisième cycle et continu, et les cours, les ateliers et les ressources en ligne ont proliféré. La philosophie de la médecine factuelle a évolué. Les exposants insistent de plus en plus sur les limites de l’utilisation des données probantes seules pour prendre des décisions, ainsi que sur l’importance des valeurs et des jugements de préférence qui sont implicites dans chaque décision de gestion clinique. Ils considèrent maintenant l’expertise clinique comme la capacité d’intégrer les données de recherche et les circonstances et les préférences des patients pour aider les patients à prendre des décisions optimales. La médecine fondée sur l’expérience, encore jeune, fait face à des défis d’intégration dans la pratique clinique. Le processus de production de preuves pertinentes grâce à une recherche de haute qualité se poursuivra indéfiniment, nécessitant des investissements considérables de la part des agences de financement du monde entier. Le processus de résumer cette preuve est décourageant. Les estimations basées sur les taux actuels de publication des essais randomisés et l’achèvement des revues systématiques indiquent qu’il faudrait des examinateurs jusqu’en 2015 pour produire les 10 000 revues Cochrane requises pour résumer les données existantes.5 Les cliniciens auront aussi besoin de nouvelles revues et mises à jour pour les milliers de Le plus grand défi futur de la médecine fondée sur les preuves est celui de l’application des connaissances, en s’assurant que les cliniciens fondent leurs décisions quotidiennes sur les bons principes et sur les meilleures preuves actuelles. Trop souvent, les cliniciens ignorent les preuves disponibles ou ne les appliquent pas. Parce que les valeurs des cliniciens diffèrent souvent de celles des patients, 6 même ceux qui sont au courant des risques risquent de faire de mauvaises recommandations s’ils n’impliquent pas les patients dans le processus décisionnel. Une solution consiste à remplacer les sources traditionnelles d’information médicale non systématiques ou rapidement dépassé. Au cours des cinq dernières années, de nombreuses nouvelles ressources ont été développées pour faciliter l’accès rapide aux meilleures données sur un large éventail de problèmes cliniques. Pour la plupart des décisions médicales, ces sources pré-traitées de preuves de haute qualité surpassent les bases de données telles que Medline. D’autres approches pour encourager la pratique fondée sur des données probantes comprennent des systèmes informatiques d’aide à la décision pouvant intégrer des rappels, des directives et des incitatifs, ainsi qu’un audit et une rétroaction encéphalite japonaise. Assurer la cohérence des décisions avec les patients est encore plus difficile. Avec quels patients les cliniciens devraient-ils discuter des valeurs personnelles, et pour lesquels devraient-ils présenter les résultats probables des différentes actions afin que les valeurs des patients se manifestent dans leurs décisions? 7 Comment les cliniciens peuvent-ils rapidement et précisément vérifier les valeurs des patients? Et comment devraient-ils véhiculer efficacement des informations complexes comportant une incertitude appréciable? Les cliniciens ont rarement le temps de faire l’historique et l’examen physique nécessaires. Les enquêteurs ont commencé à s’attaquer à ces dilemmes. Une stratégie consiste à proposer des recommandations graduées identifiant les décisions dans lesquelles les compromis entre les avantages et les risques sont clairs et pour lesquels pratiquement tous les patients qui ont compris les preuves feraient le même choix.8 Un panel de recommandations pour l’American College of Chest Physicians une telle approche dans l’élaboration de recommandations pour le traitement antithrombotique, y compris, par exemple, des recommandations concernant la prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde.9 Beaucoup de décisions importantes resteront cependant sensibles aux valeurs et aux préférences des patients.Les aides à la décision qui fournissent des présentations structurées des options et des résultats pour des conditions telles que le cancer du sein, pour la modification du risque cardiovasculaire et pour la prévention des AVC offrent une approche. Les aides à la décision augmentent les connaissances, augmentent la proportion de patients ayant des perceptions réalistes des chances de bénéfices et améliorent l’accord entre les valeurs et les choix des patients.10 Bien que cette recherche et innovation représente un début encourageant, une intégration appropriée des preuves et des valeurs dans toutes les décisions cliniques. reste un objectif lointain. La médecine factuelle a parcouru un long chemin, mais les défis restants suggèrent que sa deuxième décennie sera aussi excitante que la première.