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Lignes directrices sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique

Il y a dix ans, les recommandations cliniques sur la prévention des maladies cardiovasculaires , en particulier la pression artérielle élevée et les concentrations de cholestérol. Généralement, des lignes directrices distinctes ont été élaborées pour chaque facteur de risque et un traitement a été recommandé lorsque ce facteur dépassait un niveau spécifié.1 Les recommandations étaient principalement fondées sur des études de cohorte montrant des risques relatifs accrus de maladies cardiovasculaires chez les personnes présentant des niveaux élevés de facteur de risque2 et par des preuves tirées d’essais contrôlés randomisés montrant les avantages relatifs de l’abaissement du facteur3,4. Au cours de la dernière décennie, nous avons observé un changement remarquable par rapport à ces recommandations basées sur le risque relatif par rapport au risque absolu.Si Geoffrey Rose, sans doute l’épidémiologiste des maladies cardiovasculaires le plus influent de tous les temps, vivait aujourd’hui, il appuierait cette révolution, qui fait écho à son avis de 1991 selon lequel toutes les décisions politiques devraient être fondées sur des mesures absolues du risque; Le risque relatif est strictement réservé aux chercheurs. ” 5 Le BMJ de cette semaine rassemble une série d’articles pertinents à ce changement de paradigme dans la gestion des risques cardiovasculaires. Un des exemples les plus récents de directives basées sur le risque absolu est La prévention des maladies coronariennes dans la pratique clinique, publié en fin d’année dernière6 et résumée dans ce numéro (p   705) .7 Prenant la tête des sociétés européennes de cardiologie, athérosclérose et hypertension, qui ont publié conjointement la prévention des maladies coronariennes En 1998, la British Cardiac Society, la British Hyperlipidaemia Association et la British Hypertension Society ont uni leurs forces pour élaborer les recommandations britanniques actuelles. Ces nouvelles lignes directrices cliniques recommandent que la priorité du traitement soit donnée aux patients présentant un risque absolu élevé de maladie coronarienne, défini comme la probabilité de développer une maladie coronarienne au cours d’une période donnée, plutôt que de mettre l’accent sur une personne. La British Hypertension Society publie séparément des lignes directrices sur la prise en charge de l’hypertension fondées sur le même principe9. L’utilisation du risque absolu pour éclairer la prise de décision clinique sur la prévention des maladies cardiovasculaires n’est plus sérieusement remise en question. De nombreux essais cliniques ont montré que les avantages relatifs de l’abaissement de la pression artérielle ou du cholestérol sanguin sont similaires chez tous les patients, de 75 à 80 ans environ3,10,11. les patients randomisés en statines ou en placebo et suivis pendant plus de cinq ans, 11 remplacent les preuves de niveau inférieur issues d’études de cohorte4 suggérant un différentiel lié à l’âge dans la réduction du risque relatif. L’article de Ramachandran et al (p 677) est un exemple d’analyses basées sur des preuves d’études de cohorte de faible niveau mesurant le risque lié aux lipides12, qui n’est pas étayé par des données d’essais plus appropriées. Leurs conclusions, selon lesquelles les patients peuvent tirer davantage profit du traitement de leur principal facteur de risque, sont donc probablement erronées et reflètent simplement la pondération que leurs analyses donnent aux personnes plus jeunes présentant des niveaux élevés de facteurs de risque individuels. Les données de l’essai montrent clairement que les bénéfices absolus du traitement sont directement proportionnels au risque de prétraitement, sur un large éventail d’âges, de niveaux de facteurs de risque ou de risques avant traitement.3,10,11,13 Le risque absolu de maladie cardiovasculaire est fortement influencé par la combinaison de facteurs de risque présents, en particulier des antécédents de maladie cardiovasculaire, l’âge, le sexe, le diabète, le tabagisme, la tension artérielle et les concentrations de lipides sanguins.14 Par exemple, une femme non fumeuse de 50 ans avec une pression artérielle de 170/100 mm Hg, un cholestérol total de 6,0 mmol / l, et un cholestérol à lipoprotéines de haute densité de 1,2 mmol / l a environ 6 % risque de souffrir d’un événement cardiovasculaire majeur au cours des cinq prochaines années, 14 alors qu’un fumeur âgé de 60 ans, avec la même tension artérielle et les mêmes valeurs de cholestérol total sanguin mais une valeur de cholestérol des lipoprotéines de haute densité de 1,0 mmol / l x00025; Avec des antihypertenseurs ou des hypolipémiants, ces deux patients pourraient réduire jusqu’à un tiers leur risque de maladie cardiovasculaire au cours des cinq prochaines années.10,11 Le risque absolu de la femme de 50 ans au cours des cinq prochaines années pourrait donc tomber environ 6 % à 4 % (un gain absolu de 2 &#x00025), alors que l’homme de 60 ans pourrait tomber d’environ 30 % à 20 % (un gain absolu de 10 &#x00025). En d’autres termes environ 50 de ces femmes, mais seulement 10 de ces hommes auraient besoin de cinq ans de traitement pour prévenir un événement cardiovasculaire. Les tableaux d’évaluation des risques absolus sont maintenant inclus avec de nombreuses lignes directrices pour permettre aux cliniciens (et leurs patients) de mesurer rapidement le risque absolu de Les cardiopathies coronariennes ou les maladies cardio-vasculaires décrites ci-dessus.8,15 – 18 Trois exemples de tableaux d’évaluation des risques figurent dans ce numéro (pp   705, 709, 672) .7,19,20 L’actuelle Nouvelle-Zélande Les deux graphiques incorporent les mêmes catégories d’âge et les mêmes facteurs de risque, avec la tension artérielle et le cholestérol total: le rapport cholestérol des lipoprotéines de haute densité est présenté comme continu. variables Alors que le graphique néo-zélandais évalue le risque quinquennal de toutes les maladies cardiovasculaires dans huit catégories distinctes, le graphique conjoint britannique évalue le risque de maladie coronarienne sur 10 ans dans trois fourchettes de risque.Les tables de Sheffield, spécifiquement conçues pour cibler les patients présentant un risque absolu élevé, simplifient les décisions de traitement en utilisant un ensemble de facteurs de risque tronqué et en permettant uniquement l’estimation du risque au-delà des seuils de traitement spécifiés. Les niveaux de tension artérielle sont dichotomisés, et seule la version la plus récente des tableaux inclut le cholestérol des lipoprotéines de haute densité. Comme les tableaux conjoints britanniques, les tableaux de Sheffield estiment le risque de maladie coronarienne sur 10 ans. Comme les interventions les plus pertinentes, comme le sevrage tabagique, l’abaissement de la tension artérielle et les traitements hypolipidémiants, réduisent le risque de maladies coronariennes et d’AVC, Il semblerait préférable de cibler les maladies cardiovasculaires plutôt que le risque de maladie coronarienne. Les directives récentes de la British Hypertension Society l’ont reconnu9 mais ont choisi de recommander l’estimation du risque de maladie coronarienne pour être cohérent avec les recommandations existantes des directives britanniques conjointes.6 Comme les deux mesures du risque sont fortement corrélées, multiplier le risque coronaire par 4/3 Les cartes originales néo-zélandaises de 1993, comme les cartes actuelles du Royaume-Uni, ont estimé le risque à 10 ans, 22,23 mais les graphiques plus récents de NZ utilisent le risque quinquennal15,16 en réponse aux commentaires des cliniciens selon lesquels les patients ont de la difficulté En plus du risque, les graphiques néo-zélandais permettent d’estimer le bénéfice du traitement sur cinq ans, exprimé en événements évités pour 100 patients traités. et comme le nombre de patients ayant besoin d’un traitement (NNT) pendant cinq ans pour prévenir un événement. Alors que chacun des graphiques a traversé plusieurs itérations En réponse aux commentaires informels, deux études rapportées dans ce numéro ont évalué formellement certains aspects des graphiques (pp   686, 690) .24,25 Isles et al. ont assigné au hasard des médecins et des infirmières de 37 cabinets généraux écossais pour évaluer le risque cardiovasculaire. Il n’est pas surprenant de constater que les cartes néo-zélandaises et britanniques conjointes se sont bien comportées, et qu’en termes de précision et de préférence personnelle, elles ont mieux réussi que les tableaux de Sheffield, malgré la simplicité de ces dernières. Montgomery et al ont évalué l’impact d’un système informatisé d’aide à la décision plus le graphique néo-zélandais, le graphique néo-zélandais seul, ou les soins habituels, sur la prise en charge de l’hypertension dans un essai randomisé en grappes dans 27 pratiques générales Avon25. était associée à une réduction cliniquement significative de la pression artérielle, due à un traitement médicamenteux plus intensif. Le support informatisé ne conférait aucun avantage supplémentaire, peut-être à cause de la nature primitive du système informatisé. Cependant, l’étude montre que les cliniciens sont disposés à utiliser des tableaux de risque cardiovasculaire pour soutenir leur prise en charge de l’hypertension dans un milieu de soins primaires très fréquenté. Les tableaux de risques ont tous utilisé des équations de prédiction de risque dérivées de l’étude cardiaque de Framingham14. sur un suivi de 10 ans d’environ 5000 résidents de Framingham, Massachusetts, à partir de la fin des années 1960. Plusieurs études, dont une dans ce numéro, montrent que les équations de Framingham peuvent prédire le risque coronarien avec une précision raisonnable chez les hommes et les femmes blancs du Royaume-Uni (p 676) 26,27. Cependant, on sait peu de choses sur la validité prédictive Dans un document d’accompagnement, Robson et coll. discutent de certaines des questions en suspens concernant les soins primaires découlant de l’évaluation du risque cardiovasculaire absolu, en particulier les seuils de dépistage et de risque (p   702) 28. Bien que l’évaluation du risque cardiovasculaire absolu permette aux cliniciens de cibler plus efficacement les patients à risque élevé29, elle nécessite essentiellement un dépistage de la population des lipides sanguins, de la pression artérielle et des autres facteurs de risque inclus dans les tableaux de risques. que les nouvelles tables de Sheffield peuvent être utilisées pour cibler avec précision les patients nécessitant des mesures de lipides sanguins (p   671), 20 mais presque tout le monde âgé de plus de 45 ans ars nécessiterait un dépistage. Le dépistage universel des lipides sanguins (à la fois le cholestérol total et le cholestérol HDL) au-dessus de l’âge d’environ 45 ans est le prix que nous devrons payer pour identifier avec précision les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé. Le dépistage sélectif ne sera pertinent que chez les personnes plus jeunes. La question la plus importante soulevée par Robson et coll. Est le seuil de risque approprié pour le traitement. L’article de notre groupe (p   680) 29 illustre une approche pour choisir des seuils de risque basés sur la maximisation d’événements évités sans augmenter le nombre total traité dans une population définie.Répondre à la question sur les seuils appropriés de traitement du risque absolu sera complexe mais est plus pertinent que de se demander quel seuil de pression artérielle ou de cholestérol sanguin devrait être traité. En attendant, je souscris à la conclusion de Robson et al. Nous devrions d’abord nous concentrer sur l’identification des patients à haut risque dont nous convenons tous qu’ils devraient être traités.