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Prise en charge de la méningite cryptococcique dans le SIDA: Nécessité d’études spécifiques dans les pays en développement

e mg / jour; n = lors d’un premier épisode de méningite cryptococcique ou de rechute Dans leur étude non randomisée, les patients atteints de méningite cryptococcique moins sévère recevaient AmB pendant plusieurs jours et passaient au fluconazole oral, et tous recevaient un traitement approprié pour augmenter la pression d’ouverture du LCR. l’activité était significativement plus élevée pour AmB que pour le fluconazole, différence qui restait significative si la modélisation de régression linéaire était utilisée pour ajuster la charge fongique de base. Il est tentant de supposer qu’une durée de survie plus courte est le fait que le fluconazole est seulement fongistatique; Les données expérimentales étayent la conclusion selon laquelle l’administration tardive du fluconazole au cours de l’infection par le néoforman C peut altérer son efficacité , et que la posologie du fluconazole doit être augmentée en cas de cryptococcose cérébrale sévère ménopause. est important, étant donné que les patients en Afrique sont souvent référés à un hôpital en fin d’infection Malgré ces résultats, le débat n’est pas terminé sur les régimes d’induction de la méningite cryptococcique dans les pays pauvres en ressources confrontés à une pandémie d’infection à VIH. d’AmB sont souvent difficiles à gérer, et la toxicité de l’AmB est difficile à prévenir, empêchant ainsi un cours d’induction complet dans divers domaines. Médecins Sans Frontières France, communication personnelle En plus des données préliminaires obtenues ici qui montrent un effet fongistatique du fluconazole à mg / jour, plusieurs données ont suggéré que le traitement par fluconazole seul, au moins à Saag et al ont montré que la mortalité précoce et la durée médiane de la première culture de CSF négative avaient tendance à être plus élevées chez les patients ayant reçu du fluconazole, comparé aux patients qui ont reçu AmB dans une autre étude , bien que les résultats aient été basés sur une petite taille d’échantillon, la combinaison d’AmB et de flucytosine était cliniquement et mycologiquement supérieure à la monothérapie de fluconazole Enfin, dans les directives d’Infectious Diseases Society of America Bicanic et al , dans un récent numéro de Clinical Infectious Diseases, ont également rapporté que% des cas de rechute de cryptococcose positifs à la culture étaient causés par des isolats présentant une sensibilité réduite au fluconazole chez les patients traités par fluconazole. le cas de la thérapie initiale à l’azole Il est intéressant de noter que dans cette étude, l’ajout de rifampicine a joué un rôle important dans Par conséquent, sur la base des données expérimentales obtenues chez les animaux montrant une réponse dose-réponse claire avec le fluconazole pendant la méningite cryptococcique , les données rapportées par Bicanic et al , et le potentiel d’utilisation du fluconazole. l’efficacité de doses plus élevées de fluconazole en traitement de sauvetage , des doses beaucoup plus élevées de fluconazole devraient maintenant être étudiées aux stades initiaux de la méningite cryptococcique chez les patients infectés par le VIH plus précisément, la combinaison de fluconazole et de flucytosine devrait être En effet, des données expérimentales ont montré que la combinaison des deux médicaments était plus efficace que le fluconazole seul. Chez les patients infectés par le VIH atteints de méningite cryptococcique, Larsen et al ont découvert dans une étude ouverte qu’une combinaison de fluconazole et de flucytosine était cliniquement supérieur aux résultats qui avaient été précédemment rapportés pour le fluconazole seul. Witt et al ont ensuite montré que l’utilisation concomitante de flucytosi En plus du fluconazole, une étude randomisée ougandaise a démontré que l’association fluconazole mg / jour et flucytosine pendant des semaines était plus efficace, cliniquement et sur la survie, que le traitement par fluconazole seul. Le taux de mortalité actuel de la cryptococcose en Afrique du Sud, Bicanic et al a montré qu’il était similaire chez les patients HAART-naïfs, comparés aux patients HAART, semaines, alors que la mortalité était réduite dans le dernier groupe dans une étude récente en France , la mortalité précoce de la méningite cryptococcique n’a pas changé avec le temps Bien qu’aucune donnée sur l’incidence du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire associée à la cryptococcose ne soit fournie ici, le même groupe d’auteurs a récemment démontré que ce syndrome commençait à devenir une cause significative de mortalité en Afrique du Sud En conclusion, un essai futur évaluant l’efficacité du fluconazole oral à forte dose L’ucytosine en association avec une gestion optimale de l’augmentation de la pression d’ouverture du LCR sur les résultats mycologiques et la survie est obligatoire Les résultats d’un tel protocole pourraient valider une alternative possible au schéma préconisé classique d’AmB et de flucytosine pour le traitement de la méningite cryptococcique chez les patients pays pauvres en ressources

Remerciements

Je remercie Françoise Dromer pour ses commentaires utiles. Conflits d’intérêts potentiels L’OL a donné des conférences pour Pfizer, Schering Plough, Gilead Sciences et Merck