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Résultats à long terme et modifications du traitement dans une cohorte prospective de patients infectés par un type de virus de l’immunodéficience humaine de type triple antirétroviral

Nous avons conçu une cohorte afin d’évaluer les effets à long terme des associations antirétrovirales trithérapiques chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine de type VIH. Nous avons recruté des patients préalablement traités par des analogues nucléosidiques ainsi que des patients naïfs de traitement. Après un temps de suivi médian de plusieurs mois, les taux d’incidence des événements définissant le syndrome d’immunodéficience acquise et le décès étaient, respectivement, des% d’intervalle de confiance [ CI], – et% CI, – par personne-années Stade clinique avancé de la maladie P =, un faible nombre de cellules CD P =, et un faible score de qualité de vie P = au départ étaient des prédicteurs indépendants de la progression clinique combinaison de trois médicaments a été modifiée un certain nombre de fois chez les patients Le seul prédicteur indépendant de la modification du traitement était une exposition antérieure à un ana nucléosidique logue chez les patients qui n’ont pas reçu un nouvel analogue nucléosidique à l’inclusion P = Plasma Les taux d’ARN du VIH sous copies / mL ont été obtenus en% des patients naïfs de traitement et chez% des patients précédemment traités P & lt; Comparativement aux patients déjà traités qui ont reçu ⩾ un nouvel analogue nucléosidique lors de l’inclusion, les patients précédemment traités qui n’ont pas reçu un nouvel analogue nucléosidique lors de l’inclusion étaient deux fois plus susceptibles d’avoir des valeurs plasmatiques d’ARN du VIH & gt; copies / ml lors de la dernière visite odds ratio ajusté [OR],; % d’intervalle de confiance [IC], -, et les patients antirétroviraux naïfs étaient significativement moins susceptibles d’avoir des valeurs plasmatiques d’ARN du VIH & gt; copies / ml à la dernière visite ajustée OU,; % CI, –

Les régimes antirétroviraux à trois médicaments contenant des inhibiteurs de protéase ont été largement utilisés pour traiter les patients infectés par le VIH dans les pays industrialisés . Le ritonavir et l’indinavir ont un effet bénéfique marqué sur la progression clinique dans les études à court terme. Des études observationnelles ont montré un impact considérable de ces traitements antirétroviraux hautement actifs sur la mortalité [, ], l’incidence des événements définissant le sida [, -], et le taux d’hospitalisation Cependant, ces régimes ne sont pas exempts de réactions indésirables aux médicaments, les contraintes des apports quotidiens multiples, les interactions médicamenteuses et les problèmes d’observance. Pour évaluer les effets à long terme des schémas posologiques trithérapiques dans la pratique de routine, nous avons mené une étude de cohorte basée sur une pharmacoépidémiologie. approche, en mettant l’accent sur les interrupteurs de traitement HAART et leurs déterminants

Patients et méthodes

Depuis de nombreuses années, les médecins participants participent régulièrement aux soins médicaux des patients infectés par le VIH, grâce à la collaboration d’un réseau de médecins généralistes. Cette étude a été initiée par le Centre d’Information et de Soins de l’Immunodéficience Humaine de l’Est Parisien. et coordonnée par le Centre d’Investigation Clinique du CHU de St Antoine Un médecin de ce dernier centre était responsable du contrôle de la qualité des données tout au long de l’étudeLa cohorte Triest est une enquête épidémiologique prospective des adultes infectés par le VIH recrutés au début d’un premier traitement HAART contenant des nucléosides. analogues, inhibiteurs de la protéase, ou les deux Les inscriptions ont eu lieu d’avril à juillet vers intestinaux. Les combinaisons médicamenteuses précises ont été choisies librement par les médecins et les patients préalablement traités étaient éligibles. Le seul critère d’exclusion était la participation à un essai clinique continu d’un médicament antirétroviral. visite d’inclusion, les médecins ont rempli une document simple avec des informations sur les caractéristiques du patient, avec l’état clinique et biologique du patient, l’historique du traitement antirétroviral, le stade de la maladie selon les critères du CDC , et la thérapie antirétrovirale actuelle. le plus récent nombre de cellules CD a été enregistré et affecté aux catégories suivantes: & lt; cellules / mm, ⩽CD & lt; cellules / mm, ⩽CD & lt; cellules / mm, ⩽CD & lt; cells / mm et cd ⩾ cells / mm La valeur la plus récente & lt; mois de plasma hiv-rna a également été enregistré quantiplex; chiron, cergy pontoise, france; la limite de détection était, aux copies / ml, selon la date de recrutement pour estimer la qualité de vie, le patient remplissait une échelle visuelle analogique de -cm en réponse à la question du médecin “comment vous sentez-vous aujourd’hui”; les expressions très bien “très bien” et très mal “très mauvais” ont été imprimées à chaque extrémité de l’échelle Un tableau de suivi a été rempli à chaque visite de routine Il incluait des articles sur le statut VIH avec une liste fermée d’événements définissant le SIDA Pneumonie à pneumocystis carinii, toxoplasmose, mycobactériose, cryptosporidiose, candidose œsophagienne, microsporidiose, infection à cytomégalovirus, cryptococcose, leucoencéphalopathie multifocale progressive, encéphalopathie à VIH, lymphome et sarcome de Kaposi, tout changement dans le régime HAART et les raisons de ce changement, et traitement limitant Effets indésirables nécessitant le remplacement de ⩾ des médicaments Les effets indésirables ont consisté en des anomalies cliniques ou biologiques; ce dernier pourrait être symptomatique ou asymptomatique Aucun critère biologique pour changer de traitement n’a été donné dans la brochure de l’investigateur Quand & gt; Le praticien a indiqué la raison principale du changement dans l’ordre décroissant suivant: ADR, progression clinique, progression biologique et autres. À chaque visite, on a demandé aux patients de remplir la même échelle de qualité de vie sans accès à leurs réponses précédentes À la fin de la période d’observation, le médecin a rempli un dossier final documentant l’état clinique, le régime antirétroviral actuel et les données de charge plasmatique de l’ARN du VIH recueillies dans les dossiers hospitaliers pour documenter les causes et les circonstances des décès. informés par leurs médecins des objectifs de l’enquête, de l’existence de fichiers informatiques anonymes et de l’analyse statistique des données. Le consentement écrit des patients était un critère d’inclusion. L’enquête a été conçue pour analyser les principaux points: survie; la progression clinique de la maladie à VIH, telle que définie par les événements définissant le SIDA selon la classification CDC ; Les modifications de traitement HAART, quelles que soient les raisons; et la réponse virologique, en termes de détectabilité de l’ARN du VIH plasmatique à la fin du suivi Les patients ont été suivis jusqu’en septembre ou jusqu’à la mort Si plusieurs événements définissant le SIDA se sont produits chez un patient donné, seule la date du premier événement a été analysée. Une modification du traitement pourrait être une modification temporaire ou permanente de la prescription initiale, excluant les modifications posologiques. Les données catégorielles ont été analysées avec le test,, et les variables continues ont été analysées avec le test de Wilcoxon. les décès ont été calculés en divisant le nombre de patients par l’événement par le nombre d’années-personnes à risque Pour chaque médicament inclus dans les schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux, le taux d’effets indésirables menant à l’arrêt a été calculé en divisant le nombre de patients était la cause de l’arrêt du traitement par le nombre total de patients-années de traitement. La durée du traitement était Les intervalles de confiance pour les taux ont été calculés avec la distribution de Poisson. Le modèle de régression de Cox a été utilisé pour les analyses de la mortalité et de la progression clinique en fonction du temps écoulé . analyses multivariées modèles de régression logistique

Résultats

Six cent huit patients ont été recrutés de la cohorte Triest d’avril à juillet. Treize patients sans visite de suivi ont été exclus de cette analyse. Les patients restants ont été vus au moins une fois après la visite d’inclusion et suivis jusqu’en septembre ou jusqu’à la mort. Le nombre de visites était par patient La période médiane de suivi était de mois mois interquartile, mois, à l’exclusion des patients perdus de vue après une période médiane de mois, mois La période d’observation cumulée était patient-années Caractéristiques des patients Le tableau indique les caractéristiques initiales des patients L’âge moyen ± écart-type des patients évaluables était ± ans, -années, et% étaient des hommes Le nombre de cellules CD était inférieur à cellules / mm à l’inclusion en% des patients, et l’ARN du VIH plasmatique médian La plupart des patients avaient déjà reçu des médicaments antirétroviraux, principalement des combinaisons de médicaments pour une période médiane de plusieurs mois. Les traitements précédents incluaient la zidovudine en% de ces patients, la didanosine ou la zalcitabine en%, la lamivudine en% et la stavudine en%. Les patients précédemment traités et les patients antirétroviraux naïfs différaient significativement en termes d’âge ± SD, ± et ± ans, respectivement; P =, état clinique% vs%, respectivement, des patients du groupe A de la classification des CDC; P & lt; , le nombre de cellules CD & gt; cellules / mm en% vs%, respectivement; P & lt; , et la charge médiane d’ARN du VIH par rapport aux copies log / ml, respectivement; P & lt;

Tableau View largeTélécharger la diapositive État clinique et biologique des patients à l’inscriptionTable View largeTélécharger la diapositive État clinique et biologique des patients à l’inclusionAutres antimicrobiens administrés inclus cotrimoxazole en% des patients, acyclovir en%, pyriméthamine, rifabutine ou fluconazole en% et aérosols pentamidine en% Quinze patients recevaient une chimiothérapie pour le sarcome ou le lymphome de Kaposi. La coprescription du cotrimoxazole avec l’acyclovir ou la rifabutine était significativement plus fréquente chez les patients ayant déjà reçu un traitement antirétroviral P & lt; Schémas antirétroviraux À l’inclusion dans la cohorte, un régime contenant des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et des inhibiteurs de la protéase a été prescrit à% des patients, tandis que le% restant a été prescrit des analogues nucléosidiques Indinavir était l’inhibiteur de protéase le plus souvent prescrit, suivi du ritonavir% et saquinavir% La fréquence de prescription des inhibiteurs de protéase et le choix de l’inhibiteur de la protéase n’étaient pas différents entre les patients précédemment traités et les patients n’ayant jamais été traités. L’indinavir était généralement associé à la zidovudine et à la lamivudine; % ou avec des patients stavudine et lamivudine; La seule différence significative dans les schémas thérapeutiques selon l’exposition précédente était que les analogues nucléosidiques associés à l’indinavir étaient plus fréquemment la stavudine / lamivudine chez les patients précédemment traités% des patients précédemment traités vs% des patients naïfs de traitement; P & lt; et plus fréquemment zidovudine / lamivudine chez les patients naïfs de traitement% de patients précédemment traités vs% de patients naïfs de traitement; P & lt; Les patients restants ont reçu diverses autres combinaisons Parmi les patients [%] de patients naïfs de traitement et [%] de patients précédemment traités à qui l’on a prescrit des analogues nucléosidiques sans inhibiteur de protéase, les associations les plus fréquentes étaient zidovudine / lamivudine / didanosine, zidovudine / Patients traités par lamivudine / zalcitabine, stavudine / lamivudine / didanosine et stavudine / lamivudine / zalcitabine Les patients auxquels un inhibiteur de protéase a été prescrit présentaient une maladie plus avancée que les patients ayant reçu des analogues nucléosidiques, en termes de stade CDC stade C,% vs%; P =, le nombre de cellules CD & lt; Cellules CD / mm,% vs%; P =, et la charge virale médiane de la charge virale, vs log copies / mL; P & lt; Résultat clinique Vingt-neuf pour cent des patients sont décédés au cours du suivi, ce qui donne un taux de mortalité par année-personne% IC, – Les décès sont survenus une médiane de mois, mois après le début de la combinaison triple-médicament. Événement définissant le SIDA chez les patients, pancréatite aiguë chez les patients traités par stavudine / lamivudine / indinavir, cirrhose alcoolique chez le patient, et non spécifié chez le patient La combinaison triple-médicament initiale avait été modifiée un total de fois chez ces patients En analyse multivariée, le les patients décédés présentaient les caractéristiques de base suivantes: stade CDC supérieur P =, nombre de CD plus fréquent & lt; cellules / mm P =, et qualité de vie auto-évaluée médiocre P = Ni la charge plasmatique d’ARN du VIH ni le traitement antérieur et le nombre de nouveaux analogues nucléosidiques inclus étaient indépendamment prédictifs de la mort. Soixante-treize événements liés au SIDA sont survenus chez des patients par an; % CI, -; La mycobactériose tuberculeuse et la mycobactériose atypique et la candidose œsophagienne ont été les événements les plus fréquents

Tableau View largeTélécharger les diapositivesAides-définir les événements pendant le suivi des patients infectés par le VIH qui ont reçu un traitement triple médicamentTable View largeTélécharger slideAIDS-définir les événements lors du suivi des patients infectés par le VIH qui ont reçu un traitement triple médicament Les risques relatifs de progression clinique et de décès Les analyses multivariées ont montré une tendance vers un risque accru de progression clinique ou de mort avec l’augmentation de la charge plasmatique d’ARN du VIH, mais la tendance a disparu après ajustement pour le stade CDC et le nombre de cellules CD La progression vers le SIDA et la mort n’a pas été influencée par le statut naïf antirétroviral ou par l’introduction d’un nouvel analogue nucléosidique chez les patients précédemment traités

Tableau View largeTélécharger slide Risques liés à la progression clinique ou à la mort lors du suivi des patients infectés par le VIH débutant un triple traitementTable View largeDownload slideRelatif aux risques de progression clinique ou de décès lors du suivi de patients infectés par le VIH commençant -traitement médical

Figure Vue largeTélécharger les courbesKaplan-Meier exprimant la probabilité de progression clinique des événements définissant le SIDA, décès, ou les deux, selon la ligne pointillée A ou B et la ligne continue C du centre de contrôle et de prévention des maladies. B nombre de cellules CD & gt; cellules / ligne mmdashed ou & lt; cellules / mm ligne solide; c antirétroviraux antérieurs à la ligne de base en pointillés ou aucun antirétroviral antérieur à la ligne de base solide HAART, thérapie antirétrovirale hautement activeFigure Voir grandTélécharger DiapositivesKaplan-Meier exprimant la probabilité de progression clinique Événements définissant le sida, décès, ou les deux, selon les centres A pour le contrôle et la prévention des maladies stade A et stade B ligne pointillée ou ligne C pleine; B nombre de cellules CD & gt; cellules / ligne mmdashed ou & lt; cellules / mm ligne solide; et traitement antirétroviral antérieur à la ligne de base en pointillés ou aucun traitement antirétroviral antérieur à la ligne continue de base HAART, thérapie antirétrovirale hautement activeChangements dans les schémas antirétroviraux La combinaison initiale de triple médicament a été modifiée pour les patients. Les raisons étaient: ADRs%, temps d’échec biologique%, infections opportunistes fois,% et autres raisons%, y compris mauvaise observance et réticence du patient, du praticien ou des deux à poursuivre le traitement initial. Les réactions indésirables ont été responsables des modifications du traitement. Les effets indésirables étaient cliniques chez les patients, biologiques chez les patients et Les effets indésirables gastro-intestinaux ont été les plus fréquents, suivis des cas de néphrolithiase, des troubles neurologiques et des effets cutanés. Les effets indésirables biologiques les plus fréquents ont été les suivants: neutropénie, anémie, augmentation de l’activité plasmatique aminotransférase, inc cas de créatininémie, cas de thrombocytopénie et cas d’hyperamylasémie. La combinaison initiale de trois médicaments n’a jamais été modifiée pour% patients.

Figure Vue largeTélécharger la courbe de Kaplan-Meier exprimant la probabilité de modification du traitement HAART, thérapie antirétrovirale hautement activeFigure Voir grandTélécharger la courbe de Kaplan-Meier exprimant la probabilité de modification du traitement HAART, thérapie antirétrovirale hautement activeTable montre l’incidence des ADRs entraînant des modifications de traitement, selon le Le taux d’abandon des effets indésirables était plus faible avec la lamivudine et la stavudine qu’avec la zidovudine, la didanosine et la zalcitabine. Les taux n’étaient pas influencés par une exposition antérieure aux données pharmaceutiques non présentées. Les taux d’abandon étaient,, et par personne-années avec indinavir , le saquinavir et le ritonavir, respectivement

Les patients précédemment traités qui n’ont pas été prescrits de nouveaux analogues nucléosidiques lors de l’inclusion dans la cohorte étaient plus susceptibles d’avoir besoin de changements dans la triple combinaison au cours de la période de suivi. jusqu’à P & lt; La fréquence des modifications de traitement dans la cohorte globale n’était pas liée à l’état clinique initial p =, le nombre de cellules CD p =, ou la charge plasmatique ARN du VIH p = Qualité de vie L’échelle visuelle analogique a été remplie lors de la dernière visite par les patients. Lors de la dernière visite, seuls les patients% ont indiqué que leur qualité de vie était médiocre entre et Parmi les patients ayant des scores faibles à la première visite,% s’étaient améliorés lors de la dernière visite Tous sauf les patients qui se sentaient bien avant la dernière visite. visitChanges dans les comptes de cellules CD Le nombre de cellules CD lors de la dernière visite était disponible pour les patients, dont% avaient des valeurs & gt; cellules / mm Tous sauf des patients qui avaient des comptes & gt; cellules / mm au début de HAART est resté au-dessus de ce seuil Parmi les patients avec les chiffres de base & lt; cellules / mm, les valeurs ont augmenté au-dessus de ce seuil en% des patients Les changements dans le nombre de cellules CD et dans la charge virale étaient liés:% des patients avec une charge virale plasmatique indétectable lors de la dernière visite avaient aussi & gt; Cellules CD / mm, comparées à% de celles avec charge virale détectable P = Réponse virologique Les valeurs de charge d’ARN du VIH plasmatique lors de la visite finale étaient disponibles pour les patients Globalement, les patients% avaient un ARN du VIH plasmatique indétectable lors de la dernière visite. limite de détection du test, aucune copie / mL n’était disponible dans tous les centres au moment de l’évaluation finale, nous avons défini la charge virale indétectable comme étant inférieure aux copies / mL pour cette analyse Parmi les patients naïfs,% présentaient une charge virale indétectable. dernière visite période de traitement médiane, mois, comparé à% des patients précédemment traités P & lt; Par rapport aux patients précédemment traités qui ont reçu & gt; nouvel analogue de nucléoside à l’enrôlement, les patients précédemment traités qui n’ont pas reçu un nouvel analogue de nucléoside à l’inscription étaient deux fois plus susceptibles d’avoir des valeurs d’ARN de VIH de plasma & gt; copies / ml à la dernière visite ajustée OU,; % CI, -, alors que les patients naïfs des antirétroviraux étaient significativement moins susceptibles d’avoir des valeurs plasmatiques d’ARN du VIH de & gt; copies / ml à la dernière visite ajustée OU,; % CI, -; table

Tableau View largeDownload slideRelative risques d’échec virologique à la fin du suiviTable View largeDownload slideRelative risques d’échec virologique à la fin du suiviRegardless antirétroviraux antérieurs, les patients dont la triple combinaison a été modifiée au cours du suivi étaient moins susceptibles d’avoir indétectable la charge virale plasmatique à la dernière visite que les patients restés sur la combinaison initiale P = Cependant, la fréquence des ADR n’était pas différente entre les patients avec et sans les valeurs plasmatiques d’ARN du VIH de & lt; copies / ml à la fin du suivi: respectivement,% et% de ces patients avaient au moins ADR menant à la modification du traitement P = Le stade clinique CDC de base et le nombre de cellules CD n’étaient plus des facteurs de risque indépendants d’échec virologique en analyse multivariée , alors que la charge virale plus élevée au départ était toujours associée à une probabilité plus élevée d’échec virologique P =

Discussion

Par exemple, Deeks et al ont rapporté un taux de réussite de% dans une population urbaine avec approximativement les mêmes caractéristiques cliniques et biologiques, sauf que% de leurs patients étaient non assurés ou couverts par Medicaid ou Medicare ; De même, le taux de réussite était inférieur à% dans la grande clinique urbaine de l’école de médecine de l’Université Johns Hopkins à Baltimore et était prédit par un taux élevé de rendez-vous manqués Plusieurs facteurs ont été étudiés dans notre cohorte. – la charge virale de base et le nombre de cellules CD – et le traitement antirétroviral précédent La charge virale de référence est systématiquement un prédicteur indépendant du succès virologique, tandis que le lien avec le nombre de cellules CD de base est plus ténu [,, -] Dans le Trieste cohorte, le nombre de cellules CD initial n’était pas associé au succès virologique en analyse multivariée, soulignant le lien entre la charge virale et le nombre de cellules CD Comme dans les études précédentes, nous avons constaté qu’une modification des analogues nucléosidiques était bénéfique chez les patients déjà traités. sur les combinaisons qui comprenaient un inhibiteur de protéase Le taux élevé de succès virologique chez les patients naïfs de traitement est encourag En supposant une bonne observance du traitement HAART, l’incidence des échecs thérapeutiques devrait être nettement plus faible que chez les premiers patients traités par inhibiteurs de la protéase.Un objectif majeur de cette étude de cohorte était de décrire à long terme les changements dans les traitements antirétroviraux. Plus de la moitié des patients a changé au moins de médicament Plus de% des changements étaient dus soit à des effets secondaires ou à la réticence des patients ou de leurs praticiens à continuer le même régime. Ces valeurs sont cohérentes avec les données récemment obtenues dans la cohorte suisse. Le taux et les causes des modifications du traitement indiquent que la principale limitation des combinaisons de trois médicaments est plus leur mauvaise tolérance qu’un manque de l’efficacité, au moins chez les patients naïfs de traitementLes taux et les causes des arrêts de traitement avec e La lamivudine et la stavudine étaient les analogues nucléosidiques les mieux tolérés et l’indinavir, l’inhibiteur de la protéase le mieux toléré. Cependant, la conception de l’étude exclut toute comparaison directe des profils de toxicité des divers régimes. -un pour cent des patients ont reçu une combinaison triple-médicament contenant un inhibiteur de la protéase, tandis que les% restants se sont vu prescrire des analogues nucléosidiques seulement. Encore une fois, le design de notre étude exclut toute comparaison directe entre ces types de combinaison. les analogues nucléosidiques avaient un nombre de cellules CD supérieur à cellules / mm et% présentaient une charge virale plasmatique indétectable à la fin du suivi, alors que% des patients survivants dans cette catégorie étaient toujours sous traitement sans inhibiteurs de protéase non indiqués Ceci indique que de telles combinaisons justifient davantage évaluation, même chez les patients présentant une infection par le VIH relativement avancée Deux essais récents suggèrent que les combinaisons de trois nucléosides consistant en zidovudine / lamivudine / abacavir ou stavudine / didanosine / lamivudine se comparent bien à la zidovudine / lamivudine / indinavir et stavudine / didanosine / indinavir, bien que les deux essais aient montré une tendance à la baisse de l’efficacité virologique L’étude présente certaines limites Aucune donnée n’a été obtenue avec les composés introduits après le début de l’étude, y compris les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, qui sont devenus des éléments importants dans les trithérapies. En outre, la conception de la cohorte a été restreinte à l’évaluation des changements de traitement pendant le suivi, l’incidence de la progression clinique, et les événements indésirables limitant le traitement, ainsi que le nombre de cellules CD et la réponse virologique à la fin du suivi Par conséquent, la cinétique de la réponse virologique et les caractéristiques des répondeurs transitoires n’ont pu être évaluées. Cependant, il est à noter que virologic succ En conclusion, l’étude de cohorte Triest confirme l’impact bénéfique marqué des schémas contenant des inhibiteurs de protéase sur l’état clinique des patients à l’étude. un stade avancé de la maladie VIH et la persistance de cet effet Concernant les patients précédemment traités, il est crucial de modifier les analogues nucléosidiques en cours lors de l’introduction d’un inhibiteur de la protéase Au cours des traitements antirétroviraux trithérapiques, le taux de changement était au moins élevé. fait que si de nombreux médicaments antirétroviraux sont maintenant disponibles, le choix est encore trop limité

Triest Cohort Investigators

M Karmochkine et G Raguin Hôpital de la Croix-Saint-Simon; D Binet, L Blum, D Bollens, J Cabane, I Delevaux, N Desplanque, C Duvivier, E Frajdenrajch, J Frottier, I Goderel, M Guiguet, P Jaillon, M Kirstetter, J Lebas, JL Meynard, MC Meyohas, O Picard , MJ Soavi et J Tredup Hôpital Saint-Antoine; E Bouvard, J Cadranel, C Lascoux, I Lecomte, Ch Mayaud, O Taulera, Ch Trivalle, E Vasseur, et C Zurita Hôpital Tenon; N Adda, JP Albagli, H Bideault, H Bressot, B Cardon, JB Carlander, G Castanedo, G Cessot, E Chauveau, Un Coridian, N Cormillot, Un Ducher-Viallefond, L Fonquernie, S Gharakhanian, PM Girard, Un Goetschel, JB Guiard-Schmid, B Hadacek, G Israël, Ch Jacomet, F Lallemand, S Lasry, MG Lebrette, C Lejeune, J Malfroy, Ph Mariot, C Maslo, D Meharzi, Ch Miodowski, R Missonnier, W Rozenbaum, L Slama, D Smadja, E Wirbel et E Zafarana Hôpital Rothschild