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Virus de l’hépatite B et co-infection par le VIH: résultats d’une enquête sur les pratiques de traitement et les recommandations thérapeutiques

Contexte La prise en charge du virus de l’hépatite B et de la co-infection VIH par le virus de l’immunodéficience humaine est contestée par la sélection des patients pour le traitement, les options de médicaments antiviraux et l’incohérence des directives thérapeutiques publiées. Dépistage du VHB, critères d’initiation du traitement et choix de traitement pour les patients co-infectés par le VHB et le VIH Résultats des sites, taux de réponse au sondage,% de ces sites,% de dépistage du VHB,% de patients infectés par le VIH vaccinés Infection par le VHB et% pris des décisions de traitement sans référence à un hépatologue ou à un gastro-entérologue Les recommandations thérapeutiques variaient; % des sites ont initié un traitement lorsque les taux d’alanine aminotransférase et d’aspartate aminotransférase des patients étaient élevés et que le niveau d’ADN du VHB était de & gt; Le choix des traitements antiviraux pour les patients qui ne recevaient pas simultanément un traitement antirétroviral était la lamivudine associée au ténofovir, à l’adéfovir ou à l’interféron. Les patients recevant un traitement antirétroviral recevaient simultanément de la lamivudine et du ténofovir. préférentiellement suivi par ténofovir plus emtricitabine, adéfovir ou interféron Quatre-vingt-onze pour cent des sites dépistés pour carcinome hépatocellulaireConclusions La majorité des patients infectés par le VIH ont été dépistés et vaccinés contre l’infection par le VHB et surveillés pour le carcinome hépatocellulaire Décisions concernant la performance de la biopsie hépatique , les seuils d’initiation du traitement et les critères d’interruption du traitement variaient, reflétant des incohérences dans les directives de traitement disponibles Les décisions thérapeutiques reflétaient les préoccupations concernant la future résistance aux médicaments chez les patients naïfs à la thérapie antirétrovirale et l’émergence de la pharmacorésistance chez les patients recevant un traitement antirétroviral

Avec la disponibilité d’une thérapie qui peut traiter simultanément l’infection par le virus de l’hépatite B et l’infection par le VIH, des directives de traitement ont été publiées et mises à jour par divers panels de consensus. patients qui peuvent ou non nécessiter un traitement concomitant pour l’infection par le VIH Un exemple est la complexité de la prise en charge qui est soulignée par des incohérences entre les directives et l’utilisation hors indication du ténofovir comme agent de traitement de l’infection par le VHB . L’objectif de cette enquête était de déterminer comment la co-infection par le VIH et le VHB est gérée «dans le monde réel» en interrogeant les prestataires des programmes communautaires Terry Beirn de recherche clinique sur le sida. CPCRA, un réseau national de centres de traitement clinique communautaires financés par le gouvernement fédéral. Ces sites représentent un Plus précisément, nous nous sommes efforcés de régler de multiples problèmes concernant la co-infection VIH-VHB, y compris le dépistage de l’infection par le VHB et du carcinome hépatocellulaire, l’instauration ou l’arrêt du traitement de l’infection par le VHB. traitement anti-VHB, nécessité d’une biopsie hépatique, seuil de virémie VHB pour initier le traitement et différences dans les recommandations thérapeutiques concernant l’infection par le VHB anti-antigène positif versus antigène-e négatif En outre, nous avons évalué les choix thérapeutiques pour l’infection VHB chez les patients recevant ou ne pas recevoir de traitement antirétroviral simultané

Méthodes

Nous avons envoyé une enquête aux sites américains participant au CPCRA Cette enquête, utilisant un format à choix multiple, a été conçue pour évaluer le dépistage de l’infection par le VHB, les traitements VHB choisis pour les patients recevant ou non un traitement antirétroviral concurrent, et Les médecins, les infirmières de recherche et les assistants de recherche des sites participants ont répondu au sondage en décembre. Aucune donnée d’identification, y compris le nom ou l’initiale des patients et le numéro d’hôpital, n’était disponible. Les données ont été examinées globalement et stratifiées par la source de données

Résultats

Taux de réponse à l’enquête et caractéristiques démographiques de la population étudiée Cent soixante et onze sites de la CPCRA ont reçu l’enquête, et les résultats ont été obtenus à partir des sites, ce qui représente un taux de réponse de%; % des sites ont fourni des informations à partir d’une base de données, tandis que% ont utilisé des données estimées Lorsque les taux de réponse des sites avec des données dérivées de bases de données étaient comparés avec ceux des sites avec des données estimées, il n’y avait pas de différence statistiquement significative. les patients signifient l’âge, les années, dont% étaient inscrits dans une étude clinique financée par ⩾ CPCRA Parmi les patients,% étaient des hommes; % des patients étaient noirs,% étaient blancs,% latinos / hispaniques,% étaient d’une race non spécifiée et% étaient asiatiques Trente-huit pour cent des patients répondaient aux critères du Centre de contrôle et de prévention des maladies pour le SIDA, et globalement,% des patients étaient naïfs à la thérapie antirétrovirale précédente Certains patients ont été caractérisés comme ayant une infection chronique par le VHB définie comme positivité pour l’antigène de surface du VHB, reflétant le% de la population globale des patients Les caractéristiques démographiques des patients atteints d’infection chronique VHB étaient identiques à celles de l’ensemble des patients de la CPCRA Ainsi, la prévalence de la co-infection par le VIH et le VHB dans cette population de patients est bien corrélée avec les données publiées provenant de populations de patients similaires

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients selon une enquête sur le virus de l’hépatite B HBV et la co-infection par le VIH à Terry Beirn Programmes Communautaires de Recherche Clinique sur le SIDA Sites de CPCRATable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients selon une enquête sur le virus de l’hépatite B Terry Beirn Programmes Communautaires de Recherche Clinique sur le SIDA Sites de CPCRASélection et vaccination pour l’infection VHB et référence pour le traitement La grande majorité des répondants à l’enquête% ont indiqué que tous les patients infectés par le VIH ont été testés pour l’infection VHB des sites, le pourcentage d’antigène de surface et l’antigène de surface% HBV e antigène et / ou anticorps et le niveau d’ADN du VHB ont rarement été évalués lors du dépistage initial en% et en% des sites, respectivement. sur la préférence du personnel de CPCRA sur chaque site La majorité des sites% vaccin contre le VHB administré aux patients infectés par le VIH qui n’avaient pas été préalablement exposés à l’infection par le VHB, ce qui a été déterminé sur la base des résultats sérologiques indiquant la négativité du VHB et / ou des anticorps de surface. ayant une infection chronique par le VHB, ils ont été référés à un gastroentérologue ou un hépatologue pour traitement, ce qui implique que la majorité des décisions de traitement pour cette population de patients sont prises par un interniste ou un spécialiste des maladies infectieuses qui traite la table d’infection au VIH du patient

Tableau View largeTélécharger les réponses à un sondage de Terry Beirn Programmes communautaires pour la recherche clinique sur le SIDA Sites de CPCRA concernant les pratiques de traitement du virus de l’hépatite B Vaccination contre le VHB et le VIHTable View largeTélécharger les réponses à un sondage de Terry Beirn pratiques pour le virus de l’hépatite B Co-infection par le VHB et le VIHIndications pour le début de la thérapie anti-VHB Une disparité significative concernant les recommandations pour la biopsie du foie était apparente à partir des réponses à l’enquête; % des répondants ont recommandé une biopsie hépatique uniquement pour les patients présentant une réplication active du VHB et une élévation des taux sériques de transaminases,% n’ayant pas effectué de biopsie hépatique malgré la présence de la réplication du VHB et des taux élevés de transaminases et% de biopsie hépatique recommandée pour tout patient ayant une réplication du VHB , indépendamment des niveaux élevés de transaminases sériques En outre, les recommandations de traitement basées sur les niveaux de réplication virale varient considérablement, avec certains répondants commençant le traitement pour les patients avec des niveaux élevés d’aspartate et d’alanine aminotransférase et un niveau d’ADN du VHB. copies / mL et autres% recommandant un traitement pour tous les patients ayant un niveau d’ADN du VHB & gt; copies / mL, sans tenir compte des niveaux d’aspartate et d’alanine aminotransférase L’enquête comprenait une évaluation des stratégies de traitement de l’infection par le VHB “sauvage” antigène-positif par rapport à l’infection par le VHB antigène-négatif sur la base du titre viral; % des répondants ont recommandé un traitement pour les patients présentant une infection par le VHB positif à l’antigène e, des taux anormaux d’enzymes hépatiques et un taux d’ADN du VHB & gt; copies / mL, alors que% a recommandé un traitement pour les patients qui étaient négatifs pour l’antigène e du VHB mais qui présentaient des taux anormaux d’enzymes hépatiques et un niveau d’ADN du VHB & gt; Le choix du traitement anti-VHB a été stratifié selon que le patient recevait également un traitement antirétroviral concomitant Pour les patients ne recevant pas de traitement antirétroviral, les répondants ont sélectionné plusieurs options pour le traitement de l’infection par le VHB: lamivudine plus ténofovir sélectionné par% des répondants Le pourcentage total de choix de traitement indiqué par les répondants à l’enquête était de & gt;%, car la plupart des sites utilisaient plusieurs options de traitement. Pour les patients recevant simultanément un traitement antirétroviral traitement, traitement anti-VHB inclus lamivudine plus ténofovir sélectionné par% des répondants, ténofovir plus emtricitabine%, adéfovir%, IFN%, ou pas de traitement% Encore une fois, parce que plusieurs choix de traitement ont été fournis par chaque site, le pourcentage total de réponses est & gt;% Une préoccupation majeure dans cette population de patients est l’accès à des médicaments spécifiques à travers le sida Drug Assist Un programme financé par le gouvernement fédéral qui fournit des médicaments pour le traitement des patients infectés par le VIH Ces programmes sont uniques, car chaque État réglemente les médicaments inclus dans son formulaire et établit les critères d’admissibilité à l’aide aux patients . initié par des sites spécifiques participant à la CPCRA refléterait les contraintes sur l’accès aux médicaments Nous avons observé que la disponibilité de la thérapie anti-VHB par le biais du Programme d’aide aux médicaments contre le sida n’influençait pas les choix de traitement; % et% des répondants à l’enquête ont indiqué que l’accès à des médicaments spécifiques était limité &%;% du temps et% -% du temps, respectivementDécisions concernant la durée et l’arrêt du traitement Parmi les patients pour lesquels un traitement anti-VHB a été initié,% les répondants ont recommandé de poursuivre indéfiniment la thérapie anti-VHB chez les patients ne recevant pas de traitement antirétroviral concomitant Si les patients développaient une perte persistante d’antigène de surface pendant le traitement,% des répondants ont recommandé d’interrompre le traitement contre le VHB; Pour les patients recevant un traitement anti-VHB et antirétroviral concomitant,% des répondants ont recommandé que le traitement anti-VHB soit poursuivi indéfiniment, alors que% n’arrêterait le traitement que si les patients développaient un traitement anti-VHB. Perte persistante d’antigène de surface en cours de traitementCriblage pour un carcinome hépatocellulaire La majorité des répondants% ont indiqué que le dépistage du carcinome hépatocellulaire était une pratique standard pour les patients co-infectés par le VIH et le VHB.

Discussion

Pour les patients qui ne recevaient pas simultanément un traitement antirétroviral, les répondants ont recommandé l’association lamivudine + ténofovir, monothérapie par l’adéfovir et monothérapie par IFN. L’entécavir ou la telbivudine ne figuraient pas parmi les options thérapeutiques des patients infectés par le VHB, car le sondage a précédé Ces traitements concordent avec les recommandations publiées pour les patients co-infectés par le VIH et le VHB et reflètent de manière appropriée les préoccupations concernant la future résistance aux médicaments dans le traitement antirétroviral. Les patients sous traitement antirétroviral recevaient préférentiellement un traitement par lamivudine et ténofovir, suivi par un traitement par ténofovir plus ténofovir, suivi d’un traitement par ténofovir plus emtricitabine, adéfovir en monothérapie. -naive patients et l’émergence de la résistance aux médicaments chez les patients recevant un traitement antirétroviral [,, -] Un aspect intéressant identifié après avoir examiné les réponses à l’enquête était le faible taux de référence des patients co-infectés à un gastro-entérologue%, indicat Les spécialistes des maladies infectieuses ou les internistes ont déclaré que la grande majorité des décisions de traitement concernant l’infection par le VHB étaient attribuables à l’expérience considérable des répondants dans la prescription de traitements antiviraux dans le contexte de lignes directrices thérapeutiques peu claires. plutôt que de les référer à un gastro-entérologue. Un manque d’expertise, d’expérience ou d’intérêt dans le traitement des patients co-infectés par le VIH et le VHB chez les gastro-entérologues locaux pourrait avoir influencé les décisions de renvoi. Un éventuel inconvénient du sondage incluait la possibilité pour le clinicien de Les réponses à l’enquête peuvent avoir répondu aux questions sur la base de préférences personnelles, plutôt que de représenter les pratiques du groupe. En général, le modèle CPCRA encourage l’uniformité dans les modèles de pratique, et nous sommes convaincus que les réponses à l’enquête reflètent paradigme de traitement Les résultats de cette enquête, complétée par un groupe de cliniciens qui traitent des patients infectés par le VIH, ont identifié plusieurs aspects de la co-infection VHB-VIH qui restent controversés. Des directives claires existent concernant la surveillance de l’infection par le VHB et du carcinome hépatocellulaire. les patients infectés sans exposition antérieure à l’infection par le VHB, les directives de traitement publiées sont incohérentes en ce qui concerne les aspects importants de la gestion de l’infection par le VHB dans le contexte de l’infection par le VIH; Les incohérences incluent l’exigence d’une biopsie du foie avant le traitement, le seuil de la réplication du VHB pour initier le traitement, et le cas échéant, quand le traitement peut être interrompu en toute sécurité. Il n’est donc pas surprenant que les répondants à l’enquête ces questions importantes Sur la base de ces incohérences, nous pensons qu’il est maintenant approprié pour les futures conférences consensuelles et publications qui traitent des questions concernant la co-infection par le VHB et le VIH d’incorporer des recommandations liées à l’exigence de biopsie hépatique et le seuil d’ADN du VIH. Nous recommandons une évaluation universelle de l’infection par le VHB pour tous les patients infectés par le VIH et un dépistage du carcinome hépatocellulaire chez les patients co-infectés, en particulier chez les personnes des régions où le VHB est endémique. Vaccination contre le VHB devrait être offerte à toutes les personnes infectées par le VIH o l’exposition au VHB n’a pas été antérieure, bien que l’efficacité du vaccin soit liée au degré d’immunosuppression car la littérature disponible suggère une progression plus rapide de l’histoire naturelle de l’infection par le VHB chez les patients co-infectés par le VIH et le contrôle de la réplication du VHB. Une biopsie du foie peut être utile pour évaluer les lésions histologiques chez les personnes pour lesquelles les décisions de traitement peuvent être moins simples, spécifiquement chez les patients co-infectés avec un niveau d’ADN du VHB de ~, copies / mL & lt; IU / mL et taux sériques normaux de transaminases Les patients co-infectés par le VHB et le VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral et qui ne devraient pas nécessiter de traitement antirétroviral dans un futur proche devraient recevoir un traitement antiviral qui ne cible pas l’infection par le VIH ou qui est administré une manière qui n’affecte pas la réplication du VIH, c’est-à-dire l’IFN, l’adéfovir ou l’entécavir Les patients co-infectés recevant un traitement antirétroviral doivent recevoir des traitements efficaces contre les deux virus; Enfin, un traitement efficace contre l’infection par le VHB ne doit pas être interrompu à moins qu’un autre médicament ayant une activité contre l’infection par le VHB soit substitué ou que le patient ait obtenu une séroconversion de l’antigène de surface du VHB à un anticorps de surface.

Membres du Groupe de travail sur l’hépatite du CPCRA

Les membres du Groupe de travail sur les hépatites du CPCRA qui ont participé à cette étude comprennent Roberto Arduino, Richard Cindrich, Norman Markowitz, Catherine McCartin, George Perez et Louis Zimmerman.

Remerciements

Soutien financier Institut national des allergies et des maladies infectieuses UAI et UAI Conflits d’intérêts potentiels PJG a reçu des fonds de recherche de Bristol Myers Squibb, de Gilead, de Schering-Plough, de GlaxoSmithKline, de Roche et de Novartis et fait partie du bureau des conférenciers de Schering. Plough et Gilead RS ont reçu des fonds de recherche de Bristol Myers Squibb, de Roche, de Schering-Plough et de Wako; est sur le bureau des conférenciers pour Gilead et Roche; et est membre du comité consultatif de Roche ET a reçu un financement de recherche de Pfizer, Merck, GlaxoSmithKline et NeurogesX ED est un employé de Social and Scientific Systems